整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

急性期

急性期脳神経疾患の対応法

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高齢の患者さんを受け持っていると、ときどき入院中に脳梗塞を発症することがあります。これ、結構焦りますね。。。


このような場合、整形外科医としてどのように対応すればよいのでしょうか? 近くに神経内科医や脳神経外科医が居れば、即診察依頼で問題ないです。


しかし、常に専門医が居るわけではありません。小規模な場末病院や、中核病院であっても夜間帯には、専門医に相談できないこともあります。


そのような時のために、整形外科医であっても最低限知っておきたいことをまとめてみました。脳神経系疾患を疑えば、まず施行する検査は、頭部CTであることは論を俟ちません。


この時点で脳出血は診断できます。しかし、早期の脳梗塞は、頭部CTでは診断できません(少なくとも非専門医レベルでは)。このため、次に施行する検査は頭部MRIとなります。


脳神経外科医の先生にお伺いしたところ、頭部MRIの撮像法は下記の順番で施行するべきだと教えてもらいました。


  1.  拡散強調画像(Diffusion weighted image: DWI)
  2.  MRA
  3.  FLAIR(Fluid Attenuated Inversion Recovery)




① 拡散強調画像(DWI)

超急性期(約1時間)の脳梗塞でも描出可能です。位置決めから撮像終了まで約5分なので、救急の現場でも非常に有用です。


② MRA

閉塞血管の診断に用いるため、①DWIに引き続き撮像します。DWIは約7分で撮像が終了します。ここまでで、位置決めから約12分経過しています。


③ FLAIR

②MRAまでで終了しても良いのですが、FLAIRだけなら3分で完了するので撮像しておきましょう。くも膜下出血(SAH)の診断に有用です。ここまでの合計は約15分です。




急性期の脳神経疾患は、時間との戦いです。また、患者さんの状態も不安定なので、短時間でたくさんの情報を得ることができる検査を優先させる必要があります。



まとめ

脳神経疾患を疑えば、神経内科医もしくは脳神経外科医にコンタクトをとりながら、同時に下記検査依頼を行いましょう。救急のABCはもちろん最優先です!

  1.  頭部CT
  2.  頭部MRI(DWI → MRA → FLAIR)






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生活期医師って結局誰がするの?

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日本の各地域で大腿骨近位部骨折のパスが運用されていると思います。
パスに登場するのは、①急性期 ②回復期 ③生活期 の担当医師です。


このうち、①の急性期病院と②の回復期病院の医師は明確ですが、③の生活期担当の医師はあいまいなケースが多いと思います。


私の勤務する病院の場合、①急性期病院 ②回復期病院 の両方の機能をもった医療機関が同一グループ内にあるので、①②の流れは手に取るように分かります。


しかし、②の回復期病院から患者さんを送り出す際には、バラバラの対応になっているのが現状です。③の生活期の医師は、現実的には開業医が担当することが妥当だと思います。


しかし、特に運動器疾患において②の回復期病院を退院すれば、整形外科関連の疾患に関しては全く医療機関を受診しないケースが多いのが現状です。


回復期病院退院後に自分の目でも一度チェックして終診する誠意のある急性期病院の医師が居る一方で、回復期病院に送り出した後は知らぬ存ぜぬという医師が居るのも事実です。


患者さん自身は、②の回復期病院で過ごす期間が濃厚で長いため、退院後は回復期病院でのフォローを希望する方が多いです。


しかし回復期病院のリハビリテーション科は、充分な外来機能を持たない医療機関が多いです。このように生活期を担う医師不足は、パス運用の上での意外な盲点となっています。


ロコモを啓蒙するのもいいですが、日本整形外科学会が再骨折予防を真剣に考えているのであれば、もっと生活期医師の充実を厚生労働省に働きかけるべきだと思います。



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患者さんの争奪戦が始まる?!

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私が勤務する病院には回復期病棟があります。
このため、運動器疾患患者さんの受け入れ可否の判定を行う必要があります。


通常はリハビリテーション科医師が判定を行うのですが、夏期休暇取得中などで病院を長期不在にしている期間は、私のところに判定依頼が来ることがあります。


診療情報提供書を精読して受け入れの可否を判断しますが、文面からだいたいのイメージを掴めます。たくさんの診療情報提供書を読んでいると興味深い傾向があることに気付きました。


診療情報提供書を一読して問題無さそうな患者さんは誰が見ても問題無さそうに見えるためか、高率に転院キャンセルの連絡があるのです。


急性期病院は複数の回復期病院に転院を打診しているのですが、多くの回復期病院から受け入れ可能の回答があるため、患者さんは家が近い等の最も条件の良い病院を選ぶのでしょう。


このため、好条件の患者さんは各回復期病院間での争奪戦の様相を呈しています。少しでも返事が遅れたり受け入れ条件が厳しいと、すぐに他の回復期病院に取られてしまいます。


一方、診療情報提供書の文面から「う~ん」という印象の患者さんは、悪い予想がほぼ的中する傾向にあります。医療の世界もなかなか厳しくなってきた気がします・・・



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病病連携でも患者さんの利益優先を

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私が勤務する病院では回復期病棟があるため、
急性期病院からの患者さんを受け入れています。


一応、診療情報提供書を確認して受け入れるか否かを判断するのですが、病院経営陣の方針でほとんどの患者さんを受け入れるように指導が入ります。


経営的には、リスキーな症例でも空床になるよりはマシなのは理解できます。このため、可能なかぎり回復期病棟へ受け入れるのですが、最近は術後1週間以内の転院依頼が増えています。


ひどい場合には手術当日にいきなり転院依頼する医師まで出てくる始末です。私も急性期病院に長年勤務していたので、急性期病院の医師の気持ちは分かります。


しかし、手術をして1週間も経過していない患者さんを回復期に転院させようとする気持ちはさすがに理解できません。私なら不安でそのような行為は取れないです・・・


手術技量に絶対の自信があっても、合併症は技量とは無関係に併発します。特に術後1週間はリスクが高い時期であるにも関わらず、手術をしたらサヨナラという姿勢はモラルを疑います。


そうは言ってもそのような依頼が多いのは事実なので、何とか転院患者さんと病院スタッフの身を守らなければなりません。そこで転院時期をできるだけ遅らせる交渉を前医と行います。


医療制度を考えると現実的ではないですが、本来なら執刀医の下で治療を継続することが患者さんにとって最も安全です。後医にとって前医の治療は全くのブラックボックスだからです。


このあたりの患者さん自身のメリットも念頭に置いて、できるだけ前医の下で患者さんの状態が落ち着いてから転院してもらうことにしています。


こんなことを考えざるを得ないこと自体が、病病連携の趣旨から外れています。しかし、「手術が終われば慢性期」という人が増えているのは事実なので、現実的に対応しようと思います。



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病病連携は本当に善なのか?

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今日は朝から忙しかったです。
本日未明に私の携帯電話が鳴りました。


なんだぁ~?と思って出ると病院からの電話でした。昨夜は当直だったので今晩電話がかかってくるハズがありません。眠気眼で対応していると、どうも受け持ち患者さんが脱臼したようです。


この方は、年末に他院で大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術を施行された方です。回復期リハビリテーション目的で、私の勤務する病院に転院してきました。


しかし、認知症がきつくてほとんどリハビリテーションになりません。脱臼肢位への理解も乏しく(無く)、すぐに危険肢位をとってしまいます。


そうは言ってもTHAではなく人工骨頭ですから、一般的にはそれほど脱臼に関してはナーバスになる必要は無いと思います。実際、自験例で人工骨頭の脱臼など皆無です。


静脈麻酔下に整復したところ、屈曲・内転・内旋位では全く脱臼しないのですが、屈曲・外旋位であっさり前方に脱臼しました。ちょっと外旋するだけで脱臼するほどの易脱臼性です・・・。


改めて診療情報提供書を見直したところ、手術記録は仕方無いとしても脱臼肢位の記載がありませんでした。回復期サイドからは、急性期は全くのブラックボックスです。


今回は、回復期の担当医師は整形外科専門医(つまり私)ですが、リハビリテーション医であることも多いです。リハ医は手術経験も無いので、ますます術後患者さんはブラックボックスでしょう。


回復期担当医の目からみると、急性期病院から送られてくる患者さんはトラブルが多いです。自分が執刀して回復期に転棟させた方と比べて圧倒的に高リスクなため、正直言って怖いです。


医療制度に異を唱えるわけではありませんが、本来的には執刀医が責任を持って最後まで(リハビリテーションまで)治療を受け持つべきではないのか? と感じる今日この頃です。




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