整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

ガイドラインからみた抗菌薬の使い方

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日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






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周術期SSI予防のトピックス

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日整会誌90: 1017-1022 2016に興味深い論文がありました。
周術期におけるSSI予防のための管理・対策 です。以下に要旨を記載します。


米国では人工関節置換術後の手術部位感染(surgical site infection:SSI)の発生数・発生率は増加傾向ですが、国内では人工関節置換術のSSI発生率は約0.8%と下げ止まっています。


一方、脊椎手術のSSI発生率が増加傾向にあり、脊椎固定術で約1.6%と人工関節の倍の発生率です。整形外科手術の中では、脊椎インスト手術はSSIリスクの高い術式のようです。


一般的に、SSIリスクは汚染細菌量と細菌毒性に比例し、宿主免疫に反比例すると考えられています。SSI予防のためには、手術部位の汚染細菌量を減らす努力が重要になります。



まず、消毒ですが、現存する消毒薬はいずれも殺菌能に限界があるため、どんなに丁寧に消毒しても、消毒直後から一定の割合で細菌が再増殖することを前提にする必要があります。


特に粘着ドレープ無しの場合、細菌の再増殖スピードは顕著です。このため、術中に粘着ドレープが剥がれている部分に触れることは、汚染リスクを高めます。


そして、ライトハンドル、吸引管などさまざまな手術器具は汚染されており、術野周囲の器械台は、時間依存性に細菌量が増えていきます。


更に、バイオクリーンルームや宇宙服の有用性は、近年になって疑問視されています。驚くべきことに、生理食塩水による術野洗浄のSSI予防効果にも、エビデンスがないとのことです。


一方、希釈イソジン洗浄は、脊椎領域の2つのRCTで中等度のエビデンスがあるようです。2014年のCDCの改定ガイドライン草案でも、希釈イソジン洗浄が推奨されています。


SSI原因菌で最も多いのは、人工関節置換術・脊椎インスト手術ともにMRSAです。しかし、VCMの単剤使用ではMSSAによるSSIリスクが高まるため、セフェム系との併用が推奨されます。


2002年のPerlらの報告において、MRSA感染の成立は鼻腔由来である可能性が示唆されています。そして鼻腔保菌者は全身保菌率も高くなることが知られています。


そのため、鼻腔保菌者に対して鼻腔だけではなく、ヒビテンによる全身薬浴を同時に行うことで、深部SSIを予防できたという下記の報告があります。



Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.



実際、英国では国をあげて取り組んだ結果、MRSA-SSIが、2004年の25%から2014年の5%まで改善したそうです。日本では保険収載されていないのが残念ですが注目するべき対策です。
 

最後に、脊椎手術のSSI対策としてVCMパウダーが注目されていますが、安全性が確立されていないため、安易な使用には慎重になるべきとのことでした。 






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TKA: 感染にどのように対処するか?

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少々遅れていますが、2月に福岡で開催された第45回日本人工関節学会での話題です。
「TKA感染の診断と治療」というシンポジウムで興味深い議論がありました。


福岡大学の毛利先生は、2003〜14年に同科で行ったTKA感染治療16例の成績を検討されました。インプラントは最終的に全例で抜去されたそうです。


起因菌はMSSAが8例・MRSAが6例で、感染から自施設加療開始までの期間が長い症例が多かったため、感染から抜去までの平均期間は152日でした。


治癒例と成績不良例の比較では、基礎疾患・感染時期・抜去までの期間などに明らかな差は見られなかったそうです。


日本骨折治療学会評議員160人に対してアンケートを行ったところ、「感染と診断あるいは強く疑った場合に最初に行う治療法」は、デブリドマンが約半数でインプラント抜去が15%でした。


一方、MRSAの場合には初期治療として32%がインプラント抜去と回答しており、バイオフィルム形成による難治化・耐性菌誘発・骨髄炎予防のためという理由が多かったそうです。  


感染時にインプラントが温存可能か否かは重要です。温存成功率は60〜80%との報告が多いので、これらを踏まえて米国感染症学会ガイドラインでは、まず温存を試みるとしています。


しかし、感染では明らかに異物が感染コントロールの障害となります。インプラント抜去のハードルが高いので、抜去しないで済むエビデンスを探しているのかもしれないと発言されていました。


「TKA感染の場合、コントロールが遅れた際の代償が大き過ぎるので、感染制御のためには可及的速やかにインプラントを抜去した方がよいと考える」と毛利先生は締めくくられました。


妥当な意見ですが、主治医の立場では初回で抜去するのは勇気が要ると思います。頭では分かっていますが、患者さんとの関係や技術面の難しさを考えるとハードルは高そうですね・・・。



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広範囲の掻破ではガーゼが効果的!

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今日の午前は、下腿筋間膿瘍に対する掻破洗浄術でした。
感染してから比較的時間が経っていることもあり、筋間に巨大な膿瘍を形成していました。


下腿の全長にわたって筋膜上に膿瘍の被膜が癒着しており、
正常組織から感染性組織のみを掻破することはかなり骨が折れました。


このような感染性組織の掻破の際に絶大な力を発揮するのはガーゼです。本日の手術でも筋膜上の感染性組織をガーゼで擦り取ることで手術時間の大幅な短縮が可能となりました。


正攻法は鋭匙を用いての掻破ですが、かなり大きな鋭匙を利用しても
感染性組織を掻破する面積が広い症例では、かなりの手間と時間がかかってしまいます。


鋭匙でなければ掻破できない部位や高度の癒着では仕方無いですが、通常程度の癒着の感染性組織であれば、ガーゼで擦り取ることで広範囲の感染性組織を一網打尽に掻破できます。


私は、切断術などで骨膜を剥離するときにはガーゼを愛用していますが、今日のような広範囲の感染性組織を掻破する手術でも強力なツールになりうると思います。



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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。




                         

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抗菌薬含有セメントってどうでしょう?

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人工関節の術後感染発生率は、概ね2~7%程度という報告が多いと思います。
一度感染を併発すると治療に難渋するので、感染対策は非常に重要です。


私の勤務する病院でも感染対策の一環として抗菌薬含有セメントの導入を検討しています。現在国内ではBiomet社、Stryker社から販売されいます。



バイオメット社製抗生剤入セメントCobalt G-HVカタログ




上記は、Biomet社のCobalt G-HV Bone Cementのカタログです。このセメントは色調がブルーなので術中の視認性が非常に良好です。セメントの取り残しを大幅に減らすことができます。


Cobalt G-HV Bone Cementは、Cobalt HV(高粘度)の特徴に加えて、抗菌薬(ゲンタマイシン)を含有している製品です。メーカーが謳う製品の特徴は下記のごとくです。


   ① ゲンタマイシンの広い抗菌スペクトル
   ② 高いゲンタマイシン溶出量
   ③ 高い機械的強度を維持
   ④ ハンドリングに優れた高粘性
   ⑤ 視認性に優れたコバルトブルー


販売は1個単位で可能とのことです。ただし、保険適用は人工関節の2期的再置換術の第2段階に対しての使用のみになります。これ以外は病院負担となり、定価22,500円です。


尚、THAでの使用時には、Biomet社企画のセメントセミナーに参加することが必須とのことです。TKAでの使用時はこのかぎりではありません。


私の勤務する病院ではTHAはセメントレスなので、基本的にTKAでの使用になります。病院負担がネックですが、Cobalt HVは非常に有用なのでCobalt G-HVの導入も検討したいと思います。




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