整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

円刃で皮下の展開は感染の原因?

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先日、術中に気付きを得ました。
アルバイト先の病院で、手術の前立を務めた時の出来事です。


人工骨頭置換術で、術者はそこそこ年配の先生でした。私たちの世代は電気メスで皮下を展開する医師が多いですが、昭和年代卒の先生の中には円刃で展開する方もいらっしゃいます。


電気メスと円刃では、見た目の展開の光景が少し異なります。どちらかというと円刃の方が、かっこいいイメージです。


感心して見ていた時、ふと円刃で皮下を展開するのはあまり良くないのでは? と思い当たりました。何故なら、皮下の展開で使用している円刃は、皮膚切開で用いていたからです。


皮膚の表面には細菌叢があります。もちろん、術前に消毒しますが、100%完全に除菌することは不可能です。そんなやや「汚い」皮膚を切開した円刃で、皮下を切開すると・・・


特に、人工関節系の手術では、ちょっと気持ち悪いなと思うのは私だけでしょうか? おそらくエビデンスは無い話だと思います。


しかし、可能性としてはゼロではありません。組織へのダメージを考えると電気メスよりも円刃の方が望ましいです。しかし、皮膚切開した円刃をそのまま使うのは微妙ですね。


解決策としては、皮膚切開と皮下の展開で使用する円刃を分けることです。これなら、問題無いですが、残念ながらそこまで気を使っている方を見たことはまだありません。




2018.1.6 追記

たくさんのコメントをいただきました。皮膚切開を加えて円刃はやはり感染源になるようで、成書にも記載されているようです。また、JBJSも教えていただきました。


  • 人工関節周囲感染対策における国際コンセンサス(https://cbr-pub.com/book/043.html)
  • Intraoperative bacterial contamination in operations for joint replacement.J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):886-9. http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/81-B/5/886.long
  • Should we use a separate knife for the skin? J Bone Joint Surg Br. 2006 Mar;88(3):382-5. http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/88-B/3/382.long


皮切に用いた円刃は一回下に落として、追加皮切では新しい円刃を出す先生もいらっしゃるようです。目から鱗のことばかりで勉強になりました。ありがとうございました!







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感染THAに関するJBJS Amの論文

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相互リンクいただいている整形外科 論文ナナメ読みで興味深い記事がありました。JBJS Amの感染性人工関節に関する論文の解説です。


この論文は「感染性人工関節に対して、いきなり抜去しなくても洗浄とデブリでも結構いいのかもしれない」という趣旨です。


本当かな~?と思って読み進めると、がみたけ先生が上手に意訳してくれています。

  • 感染人工股関節90例中65例(83%)で、掻破洗浄術のみで鎮静化した
  • 70%の症例でヘッドとライナーを交換したが、30%の症例で交換しなかった。
  • 84%の症例で抗生剤を長期投与した(経静脈的投与5.5週間、その後経口抗生剤処方)
  • 77%の患者で慢性感染の状態で推移した
  • 歴史的に、掻破洗浄術のみで鎮静化する確率は60%未満
  • 全身状態の良い症例の方が予後良好



う~ん、とりあえず再置換術を回避することにフォーカスした治療方針のようです。感染が持続している症例が多く、良いのか悪いのかよく分からない結果です。


更に、がみたけ先生が大腿骨頚部骨折の患者と待機的にTHAを受ける患者を同じように取り扱っていることに対して問題提起しています。たしかに患者層が全く別物ですね。。。


THAの感染に興味のある方は、がみたけ先生のブログを訪問して、詳細を確認することをお勧めします。もちろん、原著にあたることがベストですが(笑)。





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感染手術のわたし的なコツ

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人工関節全置換術後の感染は、主治医にとっても非常にナーバスな出来事です。一度遭遇すると、関節外科医を辞めたくなることさえあります。


そんな、患者にとっても主治医にとっても不幸な術後感染ですが、診断が確定した時点で迅速に対応することが治療の成否を分けます。


発症から1日程度しか経過していない症例では、とにかく関節内清掃を最優先にします。これぐらいの時期の患者さんの場合、うまくいけばインプラント温存も可能だからです。


このような緊急手術の場合、インプラント抜去セットを準備する余裕がないので、関節内を徹底的に掻爬洗浄することに主眼を置きます。この際、私は下記に留意して手術を施行します。


  1.  最も感染性肉芽組織の発達している部位から攻める
  2.  可能なかぎり軟部組織を温存する
  3.  電気メスは極力使用しない


①は、いわゆる「ハートランド作戦」です。敵の集中している部位を最初に叩くことで、手術のリズムに弾みを付けます。まずは最も作業効率の良い部位から片付けましょう。


②に関しては、軟部組織を丸ごと切除すると感染に対する局所組織の抵抗力を削いでしまいます。特に骨膜ごと切除すると、腐骨化する原因となるので厳に慎むべきでしょう。


③に関しては、特に発症早期の症例では感染性肉芽組織も、それほど深部にまで発達していません。私は表面の感染性肉芽組織を鋭匙で掻爬して、その後にガーゼでこすり取ります。


特にガーゼでこすり取る手法は、深部の健常な組織を傷つけることなく感染性肉芽組織のみ迅速に切除できるので有効な手法だと考えています。


指先でガーゼ越しに感染性肉芽組織をゴシゴシこすると、あっという間に広範囲の感染性肉芽組織を切除することが可能です。


電気メスを使用すると不用意に健常組織にまで切り込んでしまい、感染に対するバリヤーを破壊してしまいがちです。更に焼却痕のため、正常と感染の区別が難しくなります。


膝関節なら鋭匙+ガーゼ+洗浄を繰り返すことで、10~20分程度で関節内清掃が完了します(膝窩部を除く)。


とにかく感染の手術はストレスフルですが、嫌な手術だからこそ迅速に、そしてシステマティックに施行する技術を磨いておくべきだと思います。







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ガイドラインからみた抗菌薬の使い方

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日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






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周術期SSI予防のトピックス

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日整会誌90: 1017-1022 2016に興味深い論文がありました。
周術期におけるSSI予防のための管理・対策 です。以下に要旨を記載します。


米国では人工関節置換術後の手術部位感染(surgical site infection:SSI)の発生数・発生率は増加傾向ですが、国内では人工関節置換術のSSI発生率は約0.8%と下げ止まっています。


一方、脊椎手術のSSI発生率が増加傾向にあり、脊椎固定術で約1.6%と人工関節の倍の発生率です。整形外科手術の中では、脊椎インスト手術はSSIリスクの高い術式のようです。


一般的に、SSIリスクは汚染細菌量と細菌毒性に比例し、宿主免疫に反比例すると考えられています。SSI予防のためには、手術部位の汚染細菌量を減らす努力が重要になります。



まず、消毒ですが、現存する消毒薬はいずれも殺菌能に限界があるため、どんなに丁寧に消毒しても、消毒直後から一定の割合で細菌が再増殖することを前提にする必要があります。


特に粘着ドレープ無しの場合、細菌の再増殖スピードは顕著です。このため、術中に粘着ドレープが剥がれている部分に触れることは、汚染リスクを高めます。


そして、ライトハンドル、吸引管などさまざまな手術器具は汚染されており、術野周囲の器械台は、時間依存性に細菌量が増えていきます。


更に、バイオクリーンルームや宇宙服の有用性は、近年になって疑問視されています。驚くべきことに、生理食塩水による術野洗浄のSSI予防効果にも、エビデンスがないとのことです。


一方、希釈イソジン洗浄は、脊椎領域の2つのRCTで中等度のエビデンスがあるようです。2014年のCDCの改定ガイドライン草案でも、希釈イソジン洗浄が推奨されています。


SSI原因菌で最も多いのは、人工関節置換術・脊椎インスト手術ともにMRSAです。しかし、VCMの単剤使用ではMSSAによるSSIリスクが高まるため、セフェム系との併用が推奨されます。


2002年のPerlらの報告において、MRSA感染の成立は鼻腔由来である可能性が示唆されています。そして鼻腔保菌者は全身保菌率も高くなることが知られています。


そのため、鼻腔保菌者に対して鼻腔だけではなく、ヒビテンによる全身薬浴を同時に行うことで、深部SSIを予防できたという下記の報告があります。



Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.



実際、英国では国をあげて取り組んだ結果、MRSA-SSIが、2004年の25%から2014年の5%まで改善したそうです。日本では保険収載されていないのが残念ですが注目するべき対策です。
 

最後に、脊椎手術のSSI対策としてVCMパウダーが注目されていますが、安全性が確立されていないため、安易な使用には慎重になるべきとのことでした。 






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