整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手根管症候群

手根管症候群を保存療法で治そう!

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手根管症候群の保存治療って、案外難しいと思います。困ったら手術すればよいという意見もありますが、若年者の手根管症候群はどうでしょう?


若年者の手根管症候群は大半が産褥期ですが、そうではない患者さんも散見します。いくら簡単な手術とはいえ、若年者に手術を施行するのは少し抵抗があります・・・


そこで、保存治療と格闘するのですが、なかなか決定打は無いという実感です。手根管症候群の本態は屈筋腱滑膜炎です。このため保存治療の目的は、いかにして滑膜炎を抑えるかです。


屈筋腱滑膜炎を制御することが治療目的となるので、プレガバリン投与でしびれを緩和する等の行為は治療ではないと考えています。私が実践しているのは下記の手順です。


  1.  外固定
  2.  手根管内ストロイド注射


まず最も手軽な、手関節の夜間シーネ固定から治療を開始します。この際のポイントは、手関節をやや背屈させて固定することです。中間位固定よりも症状緩和効果を期待できます。


1~2週間様子をみて改善が無ければ、手根管内へのストロイド注射を施行します。この際、皮内針(27G針)を長掌筋腱の尺側から手根管内に注射するとよいでしょう。


夜間シーネ固定も併用して、更に1~2週間様子をみて様子を見ます。若年者の場合は、この治療法で何とかしのげることが多いです。


若年者の手根管症候群は何かと気を使いますが、なんとか泥縄式(?)で対応しているのが現状です。もう一手ほど、何か効果的な治療があればなと感じています。。。





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母指対立再建の環指FDSの判別法

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先日、手根管症候群に起因した母指対立障害に対して、手根管開放術および母指対立再建術を施行しました。昔はCamitz変法を好んで行いましたが、最近は環指FDSで再建しています。



移行後



環指FDSを使用すると、手根管開放のための手掌部皮膚切開2cm+FCU部皮膚切開の2cm+環指MP関節部皮膚切開の1cmで手術が可能です。


Camitz変法は手掌部に長大な皮膚切開が必要で皮下組織のダメージも大きいと思います。これに対して環指FDSは少し環指の屈曲力が低下するものの、軟部組織のダメージは少ないです。


手術のピットフォールは、手根管入口部で環指FDSを探し出すことに手間取ることがあることです。手根管入り口部で「これかな?」と目ぼしい屈筋腱を引っ張っても環指DIPまで動くのです。


このような場合、環指MP関節部で切離したFDSに掛けているナイロンを引っ張ると、手根管入り口部で環指FDSのみが動くので判別することが可能です。


手根管入口部でおみくじを引くように「これかな?」と屈筋腱を1本ずつ試すよりも、環指MP関節部で切離したFDSそのものを引っ張って動かす方が判別に要する時間が早いと思います。



キャプチャ



最後はこんな感じで母指対立位となります。移行腱の至適な緊張度を判断するのはなかなか難しいです。「本当にこれが至適な緊張度なのか?」は、いつもあまり自信がありません・・・




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手根管内の石灰沈着性腱炎

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先日、右母指から中指の突然発症した激烈な疼痛としびれを主訴にした60歳台の男性が初診されました。診察すると明らかに正中神経領域の神経刺激症状です。



P1080137 - コピー



単純X線像では上記のように手根管内に小さな石灰化を認めました。発症機序と画像所見から石灰沈着性腱炎の一種だと診断しました。私は以前にも似たような症例を経験しています。


リリカとロキソニンを投与してしばらく経過観察していると発症後1ヶ月でかなり軽快しました。しかし、発症後2ヵ月で再度単純X線像を撮影したところ、石灰化はあまり変化ありませんでした。


おそらく沈着した石灰自体のボリュームによる正中神経の圧迫ではなく、周囲の炎症によって正中神経周囲の軟部組織が腫大して正中神経を圧迫していたのでしょう。


症状が激烈な場合には手術を施行して手根管の除圧を図るかどうかを悩みます。基本的には安静にしていると炎症は軽快するので、まずは保存療法を選択するのが妥当かなと思います。



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陳旧性月状骨周囲脱臼に合併した手根管症候群

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今日の午前は、アルバイト先で外来をしていました。
1ヵ月前から右母指~環指橈側までのしびれが出現したという方が初診されました。


右母指球は萎縮しており、問診の段階で手根管症候群であることは容易に推測されます。しかし、この方の単純X線像を確認して驚きました。なんと月状骨周囲脱臼を併発しているのです。


この方は30年前にバイク事故で手関節の治療を受けたようですが、どうも月状骨周囲脱臼を見逃されていたようです。手関節背側の月状骨部分が陥凹しています。


既に、radiocarpal jointおよびmidcarpal jointにはOAを認めます。
側面像では掌側に脱臼した月状骨が派手に正中神経を圧迫していそうです。


論文を漁ってみたところ、手根管開放術の際に掌側脱臼した月状骨および舟状骨の一部を切除するという報告を散見しました。やはり掌側脱臼した月状骨がCTS発症に影響していそうです。


経舟状骨の月状骨周囲脱臼では、舟状骨骨折に目を奪われて月状骨脱臼を見逃してしまう可能性があります。万が一にも見逃してしまうと今回のようなことになってしまいます。


通常の舟状骨骨折と比べて、月状骨周囲脱臼では手関節の腫脹が極めて高度です。いつもと違う感じだな? と思ったら、側面像で月状骨の位置を確認する習慣が必要かもしれません。



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急性の手根管症候群?正中神経炎?

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今日の午前は外来でした。6日前に赤ちゃんを抱っこして入浴していたところ、突然左手の激烈な痛みとしびれを発症した若い女性のフォローアップをしました。


この方の初診は今週の月曜日で、初診時には激烈な左母指から環指の痛みとしびれを訴えていました。待合室で気分が悪くなって倒れたほどの痛みだったようです。


手関節の腫脹も軽度認めましたが、発赤はありませんでした。正中神経領域の発汗もあり、決してオーバーに言っているのではなく、本当に気分が悪くなるほど痛かったことが分かります。


神経伝導速度ではdistal latencyの遅延を認めませんでしたが、手関節MRIでは手根管内の滑膜炎を疑う所見を認めました。正中神経もリング状になっており、腫脹しているようです。



CTS 2



一種の手根管症候群であることは間違い無さそうですが、ここまで急激に発症するタイプは経験がありません。血液生化学検査で炎症反応の上昇は無く、化膿性屈筋腱炎ではなさそうです。


症状が激烈だったので緊急手術の要否を検討しましたが、循環障害は無さそうだったので外固定と消炎鎮痛剤およびプレガバリン(リリカ®)処方で経過観察することにしました。


幸い2日ほどで症状が軽快したようで、本日時点で症状はほぼ消失していました。結局、原因が良く分からなかったのですが、何らかの原因で正中神経炎を発症していたのかもしれません。



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