整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

抜釘術

手指骨折後に抜釘するのか?

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先日、Profyle Comboを用いて中節骨骨折の骨接合術を施行した患者さんから、抜釘術を行うのか? という質問を受けました。



う~ん、なかなか悩ましい質問ですね。。。私は上肢の骨接合術後は、橈骨遠位端骨折の掌側プレートを除いて、基本的には抜釘しない方針です。


先日は、舟状骨骨折術後の抜釘について話題にしました。舟状骨では物理的に抜釘することが非常に難しいので施行していません。しかし、中節骨はどうでしょうか?


前腕部と異なり手指では軟部組織が薄いため、low profileな内固定材料とは言えども、ある程度は手指の可動域に影響を及ぼします。


抜釘術自体も物理的に難しくないため、手術を施行するメリットとデメリットを勘案すると、手指の骨折では抜釘術はアリかもしれません。


そこで、何人かの手の外科医師にヒアリングしてみました。結果は、抜釘するという手の外科医が多かったです。


同一大学の同門医師であるというバイアスが掛かっていますが、手指骨折で用いたProfyle Comboは抜釘する医師が多いようです。私もその方針を踏襲しよう。。。





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足関節抜釘術は合格発表の気持ち!?

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先日、足関節脱臼骨折術後の抜釘術がありました。
今回は Lauge-Hansen分類のSE stage 4でした。


SE stage 4では周知のように内外果骨折に加えて、関節面の1/3を超える場合には後果骨片も整復固定する必要があります。しかも後果骨片は直接荷重がかかる部位です。


関節面の整復位が不十分だとあっという間に変形性足関節症に移行してしまいます。このため、内外果骨折以上に、後果骨折の整復固定には気を使います。


そして、初回手術から1年後の抜釘術時、私は試験の合格発表を見る時のような気分になってしまいます。1年前に自分が施行した手術の結果を確認する瞬間だからです。



後果骨片の整復状況は単純X線の足関節側面像で確認しますが、通常は外果のプレートや内果のスクリューや鋼線・軟鋼線のために、ほとんど判断できません。


そして、術後1年間不明であった後果骨片の整復状況が白日の下に晒されるのが抜釘術が終わった瞬間なのです。このため、私はSE stage 4の抜釘術を「合格発表」と呼んでいます(笑)。


いつもどきどきしながら術後の単純X線像を確認するのですが、この日は「合格」でした。足関節にOA所見を認めなかったので、悪くは無いハズと考えていましたがホッとしました。


主治医がこんなことを考えながら抜釘術を施行しているとは、患者さんは考えてもいないでしょう。術後の説明は「問題なく抜けました」ですが、本当は「問題なく治っています」ですね。


 

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MIPOの抜釘は難しい!

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先日、脛骨遠位部骨折に対する抜釘術を施行しました。
初回手術は骨端が閉鎖していなかったため、髄内釘ではなくロッキングプレートを選択しました。


キャプチャ - コピー



脛骨遠位1/3での骨折であったため、可能なかぎり軟部組織への侵襲を少なくする必要があります。そこで、骨折部は展開せずにMIPOの手技で骨接合を行いました。


MIPOは、髄内釘や通常のプレート固定と比較してやや難易度が高いですが、軟部組織温存による骨癒合での優位性を考えると症例を選んで積極的に施行するべきだと思います。


今回の症例でも脛骨遠位1/3での第3骨片を伴う分節型骨折でしたが、特に問題なく骨癒合を獲得することができました。


しかし、抜釘術の段階で少しつまずきました。ある程度予想はしていましたが、骨折部でプレート周囲表面が新生骨に覆われてしまったため、追加で新しい皮膚切開が必要になったのです。


骨癒合を得ることが最大の目的なので抜釘術時の追加皮膚切開はある程度仕方無いですが、主治医としてはちょっと複雑な心境になりました。




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抜釘時の小さな工夫

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昨日は、抜釘術を施行しました。
半年前に施行した手術なのですが、手術創が既に分かりにくくなっています。


このような方にイソジンドレープを貼付すると、手術創が全く分からなくなってしまいます。手術創と平行に新しく切開を加えることは皮膚の血流から考えても避けたいところです。


今まではイソジンドレープを貼付してからこのことに気付き、執刀開始時に再度イソジンドレープを創周囲のみ剥がして手術を行っていました。


しかし、何度も同じ過ちを繰り返していると、さすがの私も少しは学習するらしく、最近ではイソジンドレープを貼付する前に皮膚ペンで前回皮切にマーキングするようになりました。


もちろん、イソジンドレープではない透明なドレープを貼付することも可能ですが、皮切が分かりにくくなっている方は透明ドレープでさえも前回皮切を判断できないことがあります。


皮膚ペンでマーキングすることでイソジンドレープの清潔な術野で手術を行うことが可能となりました。非常につまらないことですが、医療はこのような小さな工夫の積み重ねだと思います。



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AO法骨折治療




掌側プレートの抜釘で可動域改善!

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一昨日の午前は橈骨遠位端骨折術後の抜釘術でした。この方は術後3ヵ月程度ですが、関節可動域が屈曲・伸展とも約20度です。また、母指の屈曲・対立運動もかなり制限されていました。


術直後から患肢を酷使する職業に復帰したため、高度の腫脹を併発したことが原因です。既に術後3ヵ月経過しているので、リハビリテーションを継続しても可動域の改善を見込めません。


そこで、抜釘術および手関節鏡視下に授動術を施行することにしました。このような手関節拘縮が残存するケースでは、手関節内が瘢痕化していることがあります。


まず手関節鏡でradiocarpal jointを鏡視しました。予想に反して、関節内は軽度の滑膜炎を認めるのみでした。TFCCの痛みを訴えていたので、鏡視下にTFCCの部分切除を施行しました。


次に掌側プレートを抜去しました。その際にFPLを確認しましたが、やはり周囲の組織と高度に癒着していました。FPLおよびFCRの剥離を追加しました。


本日診察すると手関節可動域は屈曲/40度・伸展/30度と改善していました。更に母指の屈曲・対立運動がスムーズになっており、TFCC部の痛みも無くなったと非常に喜んでおられました!


今回の手術では、下記のようなポイントがありました。
① プレート除去    → 手関節可動域改善
② FPLの癒着剥離  → 母指の屈曲・対立運動の改善
③ TFCC部分切除  → TFCC部の除痛


手関節の可動域制限だけの場合には、プレートの抜釘だけでも対応可能な印象でした。ときどき経験する橈骨遠位端骨折術後にも残る可動域制限には抜釘が有効なのかもしれません。




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特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
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