整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

救急

院内のよくある風景:各科の確執

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院内のよくある風景に、診療科同士の確執があります。
例えば、整形外科医 vs 外科医や、整形外科医 vs 内科医といった感じです。


整形外科医の立場からは「俺たちはこんなに忙しく働いているんだから、ちょっとは協力してくれよ」というのが本音だと思います。


一方、他科医師からは、「ホネしか診れないくせに態度がデカい」という声が聞こえます。う~ん、この意見にも一理ありますね。


コミュニケーション能力に難のある人やプライドの高い人が多いので、各科間のいざこざは表面化しがちです。しかし、いざこざを起こしても、百害あって一利無しです。


自分で言うのも何ですが、私は他科医師とかなり上手くやっています。これには下記のようなポイントがあると思っています。

  1.  他科医師からの依頼にはできるだけ誠意をもって対応する
  2.  こちらからお願いするときには、必ず直接状況を説明して頭を下げてお願いする
  3.  廊下ですれ違えば、常に挨拶をする


客観的には当たり前のことばかりなのですが、他科医師といざこざを起こす医師を観察していると、上記の3つのポイントを実践できていないことが多い印象です。


①は、「与えよ、さらば与えられん」です。こちらがなおざりな対応しかしないのに、他科医師に助けを求めようということは虫が良すぎます。


②は、基本的には人間同士の付き合いのですから、システムに乗っかって機械的に診察依頼するよりも、心情に訴えかけて診察依頼する方がスムーズで効果的です。


もちろん、些細な診察依頼なら機械的にシステムに乗っかってでOKですが、重篤な症例では直接状況を説明して頭を下げてお願いするのがスムーズではないでしょうか。


③は、人間として基本中の基本です。ただし、本当は「笑顔で」という項目も付け加わるのですが、性格の問題から私自身ができていません(笑)。






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周術期の甲状腺機能低下症の問題点は?

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外来をしてると、既往歴に甲状腺機能低下症の患者さんが多いことに気付きました。かなりの頻度なので、最近では甲状腺機能低下症と言っても何も感じなくなっていました。


ところが、先日の手術症例で、麻酔科医師から甲状腺機能低下症で何の検査もしていないことを指摘されました。甲状腺機能低下症の一体何が問題なのか?


麻酔科医師に確認したところ、私たちが医師になるより前の時代に、術後心不全で死亡する症例が散見されたそうです。レトロスペクティブに調査すると、甲状腺機能低下症でした。


今では野放しの甲状腺機能低下症の患者さんは、ほとんど見られなくなりました。それだけ医学が発展した証左であり、コントロールされているので周術期も安心です。


実際的には患者さんご自身が、既往歴として甲状腺機能低下症を申告する時点で、しっかり甲状腺機能低下症の治療が行われていることになります。


このため、ほとんどの症例において、甲状腺機能低下症の既往があったとしても、心不全等の臨床上の問題点が発生する可能性は低いです。


ただ、そうは言っても甲状腺機能低下症の既往がある場合には、下記の3点セットを施行することが望ましいです。


  1.  TSH
  2.  free T3
  3.  free T4


仮にTSHが多少高くても、free T3やfree T4が正常値であれば、周術期の臨床としてはほとんど問題ないそうです。


甲状腺機能低下症は、非常にメジャーな疾患という認識ですが、手術症例では、ある程度慎重な対応が必要なようです。






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MCL損傷固定はギプスシャーレで

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先日、高所から飛び降りてから膝が痛いという小学生の診察を行いました。
診察すると大腿骨内顆部に軽度の腫脹およびかなりの圧痛を認めます。


関節内血腫は無さそうで、単純X線像でも明らかな骨折を認めません。一応、MRIを施行することにしましたが、総合的に考えると膝関節内側側副靭帯損傷(MCL損傷)だと思います。


MRI撮像予定まで1週間近くあったので、とりあえず外固定を施行することになりました。 MCL損傷単独損傷では膝関節軽度屈曲位として大腿部から下腿遠位までのシーネ固定で十分です。


しかし、実臨床において下肢シーネをしっかりと作成することは意外と難しいです。 大腿部をしっかり固定するためにはそれなりの幅のあるシーネを作成する必要があるからです。


成人の大腿部を十分に被覆できる幅の既製品のシーネが無いことはもちろん、少し大きめの小学生であっても既製品のシーネでは充分に固定できないケースが多いです。 



理想を言えば大腿周径の半分の幅のシーネが必要です。しかし、最も大型のシーネでも成人の大腿周径の1/3程度しか幅がありません。


このような場合、面倒なのですが私は下肢ギプスを巻くようにしています。一旦ギプスを巻いてから、その場でギプスをカットしてシャーレにします。


こうすることで成人の大腿であっても周径の半分の幅を確保できるため、十分な固定性のある下肢シーネを作成することが可能となります。


コストはギプスもシーネも同じ点数なので、患者さんの医療費負担は変わりません。私の手間は増えますが、既製品による中途半端な下肢シーネよりも数段治療効果が期待できます。


今回は、小学生なのでぎりぎり既製品のシーネでも対応可能でしたが、未成年の膝はできるだけしっかり治してあげたいという思いで、面倒ですがギプスをカットしたシャーレを作成しました。


ちょっとギプスを巻いてから切るのは少し面倒なのですが、将来有望(?)な未成年には可能なかぎり本格的な膝関節固定を心掛けたいものです。




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専門外では医師が矢面に立たない

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先日のことですが日直をしていると、頭部を打撲してから嘔吐しているという子供が母親に付き添われて受付に来ているとの連絡がありました。


他の急患の対応中だったこともあるのですが、子供の頭部外傷は私の診察能力を超えると思われたので、受付の方に脳神経外科医の居る病院に行っていただくように伝えてもらいました。


このようなケースでは、受付が説明するよりも医師が直接母親に説明するべきだという意見があるかもしれませんが、私は絶対に自ら出て行かないようにしています。


確かに医師が直接説明した方が説得力があって患者さんが納得するケースは多いと思います。しかし、この対応は諸刃の剣で、医師の説得が失敗した場合には収集がつかなくなります。


そして、医師が患者さんと接触した時点で、患者さんからすると「診察を受けた」と認識されるリスクが発生します。確かに医師の応召義務があるので、このあたりはかなりグレーな領域です。


しかし、医師法第19条の出来た頃の医療水準の低かった時代と違い、現在の日本では少しでも誤診があると医療機関は格好のスケープゴートにされてしまいます。


膨大な医学知識の全てをひとりの医師で網羅することは物理的に不可能です。このため、自分の専門外と思われる患者さんに対して安易に対応するのは危険な行為だと思います。


昔は私も、医師が直接対応することが「誠意」だと思っていました。しかし事態がこじれて収集がつかなくなった経験をすることで、医師が矢面に立つリスクを身をもって知ることになりました。


やはり、このような場合には第三者にやんわりと他の医療機関への受診を促して貰う方が、最終的には患者さんの利益になるし、スマートで大人の対応ではないでしょうか?



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トロポニンTとラピチェックの使い分け

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先日、90歳台後半の入院患者さんが胸部痛を訴えました。
ECGを施行したところ、入院時には無かった完全左脚ブロックを認めました。


循環器内科医に相談したところ、トロポニンTとラピチェックをチェックするように指示を受けました。この2つは虚血性心疾患を疑う際に施行される検査です。


ラピチェックは、ヒト心筋由来脂肪酸結合蛋白(Heart type Fatty Acid Binding Protein)を測定する検査です。脂肪酸結合蛋白には心筋型、肝臓型、小腸型があります。


心筋型(Heart-type:H-FABP)は主として心筋細胞脂質に局在し、骨格筋や他の組織における含量が少ないことから、心筋傷害の優れた指標になると考えられています。


心筋虚血に伴う心筋細胞傷害時に、H-FABPは1~2時間で血中へ逸脱することが知られています。発症3時間以内での心筋梗塞における感度と特異度は下記のごとくです。


    トロポニンT: 感度 31.9% 特異度 96.3%
    ラピチェック: 感度 91.5% 特異度 55.6%


このようにトロポニンTは感度が低いが特異度は高く、逆にラピチェックは感度は高いが特異度は低い検査です。このため両方を同時に行うことで虚血性心疾患の診断精度を高めます。


しかし、保険では両方の検査を同時に行うことが認められていません。このため、往診時等のどちらかの検査を選ばざるを得ない際には、感度の高いラピチェックを選ぶ場合が多いようです。



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