整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

救急

MCL損傷固定はギプスシャーレで

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先日、高所から飛び降りてから膝が痛いという小学生の診察を行いました。
診察すると大腿骨内顆部に軽度の腫脹およびかなりの圧痛を認めます。


関節内血腫は無さそうで、単純X線像でも明らかな骨折を認めません。一応、MRIを施行することにしましたが、総合的に考えると膝関節内側側副靭帯損傷(MCL損傷)だと思います。


MRI撮像予定まで1週間近くあったので、とりあえず外固定を施行することになりました。 MCL損傷単独損傷では膝関節軽度屈曲位として大腿部から下腿遠位までのシーネ固定で十分です。


しかし、実臨床において下肢シーネをしっかりと作成することは意外と難しいです。 大腿部をしっかり固定するためにはそれなりの幅のあるシーネを作成する必要があるからです。


成人の大腿部を十分に被覆できる幅の既製品のシーネが無いことはもちろん、少し大きめの小学生であっても既製品のシーネでは充分に固定できないケースが多いです。 



理想を言えば大腿周径の半分の幅のシーネが必要です。しかし、最も大型のシーネでも成人の大腿周径の1/3程度しか幅がありません。


このような場合、面倒なのですが私は下肢ギプスを巻くようにしています。一旦ギプスを巻いてから、その場でギプスをカットしてシャーレにします。


こうすることで成人の大腿であっても周径の半分の幅を確保できるため、十分な固定性のある下肢シーネを作成することが可能となります。


コストはギプスもシーネも同じ点数なので、患者さんの医療費負担は変わりません。私の手間は増えますが、既製品による中途半端な下肢シーネよりも数段治療効果が期待できます。


今回は、小学生なのでぎりぎり既製品のシーネでも対応可能でしたが、未成年の膝はできるだけしっかり治してあげたいという思いで、面倒ですがギプスをカットしたシャーレを作成しました。


ちょっとギプスを巻いてから切るのは少し面倒なのですが、将来有望(?)な未成年には可能なかぎり本格的な膝関節固定を心掛けたいものです。




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専門外では医師が矢面に立たない

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先日のことですが日直をしていると、頭部を打撲してから嘔吐しているという子供が母親に付き添われて受付に来ているとの連絡がありました。


他の急患の対応中だったこともあるのですが、子供の頭部外傷は私の診察能力を超えると思われたので、受付の方に脳神経外科医の居る病院に行っていただくように伝えてもらいました。


このようなケースでは、受付が説明するよりも医師が直接母親に説明するべきだという意見があるかもしれませんが、私は絶対に自ら出て行かないようにしています。


確かに医師が直接説明した方が説得力があって患者さんが納得するケースは多いと思います。しかし、この対応は諸刃の剣で、医師の説得が失敗した場合には収集がつかなくなります。


そして、医師が患者さんと接触した時点で、患者さんからすると「診察を受けた」と認識されるリスクが発生します。確かに医師の応召義務があるので、このあたりはかなりグレーな領域です。


しかし、医師法第19条の出来た頃の医療水準の低かった時代と違い、現在の日本では少しでも誤診があると医療機関は格好のスケープゴートにされてしまいます。


膨大な医学知識の全てをひとりの医師で網羅することは物理的に不可能です。このため、自分の専門外と思われる患者さんに対して安易に対応するのは危険な行為だと思います。


昔は私も、医師が直接対応することが「誠意」だと思っていました。しかし事態がこじれて収集がつかなくなった経験をすることで、医師が矢面に立つリスクを身をもって知ることになりました。


やはり、このような場合には第三者にやんわりと他の医療機関への受診を促して貰う方が、最終的には患者さんの利益になるし、スマートで大人の対応ではないでしょうか?



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トロポニンTとラピチェックの使い分け

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先日、90歳台後半の入院患者さんが胸部痛を訴えました。
ECGを施行したところ、入院時には無かった完全左脚ブロックを認めました。


循環器内科医に相談したところ、トロポニンTとラピチェックをチェックするように指示を受けました。この2つは虚血性心疾患を疑う際に施行される検査です。


ラピチェックは、ヒト心筋由来脂肪酸結合蛋白(Heart type Fatty Acid Binding Protein)を測定する検査です。脂肪酸結合蛋白には心筋型、肝臓型、小腸型があります。


心筋型(Heart-type:H-FABP)は主として心筋細胞脂質に局在し、骨格筋や他の組織における含量が少ないことから、心筋傷害の優れた指標になると考えられています。


心筋虚血に伴う心筋細胞傷害時に、H-FABPは1~2時間で血中へ逸脱することが知られています。発症3時間以内での心筋梗塞における感度と特異度は下記のごとくです。


    トロポニンT: 感度 31.9% 特異度 96.3%
    ラピチェック: 感度 91.5% 特異度 55.6%


このようにトロポニンTは感度が低いが特異度は高く、逆にラピチェックは感度は高いが特異度は低い検査です。このため両方を同時に行うことで虚血性心疾患の診断精度を高めます。


しかし、保険では両方の検査を同時に行うことが認められていません。このため、往診時等のどちらかの検査を選ばざるを得ない際には、感度の高いラピチェックを選ぶ場合が多いようです。



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血圧計ターニケットで手術しました

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先日、アルバイト先でまったりしていると、ガラス片で手背を切った患者さんが飛び込みで来院されました。創自体は1cm程度なのですが、中指を充分に伸展することができませんでした。


創が小さいので分かりにくかったのですが、局麻下に内部を観察すると伸筋腱が断裂していました。伸筋腱損傷なので腱縫合術を行う必要があります。


その日はちょうど手術室の空き枠が無く、手術室を利用するためには数時間待機する必要があるとのことでした。この時点で既に15時過ぎだったので、う~んと唸ってしまいました。


受傷からの時間も考慮して、外来スペースで腱縫合術を施行することにしました。外来で腱縫合術を施行するにあたって、ターニケットをどのようにして調達するかという問題があります。


私は、血圧計をエア・ターニケットとして利用する場合が多いです。まず血圧計を上腕に巻いて通常通りに加圧します。この際に上肢であれば250mmHgまで加圧します。


そして250mmHgに達した時点でコッヘルで軽くクランプします。この操作によって血圧計をエア・ターニケットとして利用することが可能となります。


いくら伸筋腱の腱縫合術といえども、無血野にしておかないと細かい作業に支障を来たします。私は伸筋腱周囲の展開の際には駆血せず、腱縫合の時間帯のみ駆血します。


駆血時間は5~10分なので、無麻酔ですがターニケットペインもさほど訴えられません。エア・ターニケットが無くても駆血できるので、血圧計ターニケットを知っておいて損は無いと思います。



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元旦から勤務開始!

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新年明けましておめでとうございます。
今年も宜しくお願い申し上げます。


さて、私は元旦にも関わらず日当直をしている最中です。しかし、ご存知のように元旦に救急受診される方はあまり居ないので、まったりとした穴場の当直だと思います。


そうは言っても、それなりに患者さんは受診されました。印象に残った方をご紹介します。まずは、朝一番からトラムセット処方を希望して、救急車で搬送されてきた生活保護の方です。


前回受診の際に1ヶ月分のトラムセットを処方されていたのですが、勝手に倍量服用したため薬が無くなってしまったようです。この方はいつも救急車に乗って病院に来院します。


もちろん歩行は可能なのですが、ご本人曰くタクシー代が勿体ないからだそうです。ここまで堂々と救急車をタクシー代わりにしていることを公言するとは全く恐れ入りました・・・。


次は60歳台の方で、雪道で転倒して受診されました。単純X線像では橈骨遠位端関節内骨折を認めます。骨質はしっかりしていそうですが、保存治療は難しいと判断しました。


正月休み明けに手術を施行する方針です。前回の経験からギプスシーネ固定のみでは解剖学的な骨癒合を得ることができない症例には、積極的に手術治療を勧めることにしました。


まだ、明朝まで当直は続きますが、幸先の良いスタートが切れるようにがんばっていきたいと思います。今年も昨年同様に良い年になればいいですね。



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