整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

整形外科

マッチョな頚椎症性筋萎縮症を見た!

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先日、ボディービルダーの男性が初診しました。
主訴は「左上肢の上腕二頭筋が小さくなってきた
」というものです。


なんだそりゃ? て感じだったのですが、 一応診察してみました。上腕を診たのですが、めちゃめくちゃ太い上腕です。しかも上腕二頭筋の大きさも半端ではありません。


この人ちょっとおかしいんじゃないの? と思ったのですが、とりあえず左右を比べたいので上半身裸になってもらうと、右と比べて左側が細い(?)気がします。


たしかに左右差ありそうですね~と私が言うと、いきなりフロント・ダブル・バイセップスのポーズ(下図)をとって、左の二頭筋小さいでしょう? とおっしゃられます(苦笑)。



555 - コピー





冷静さを保ちつつ、診察を進めると肩関節周囲は三角筋がやや菲薄化して肩甲骨の形が目立ちます。と言っても常人の上腕と比較すると、とんでもなく分厚い肩なのですが・・・


全体的にとんでもない筋肉量なので騙されていましたが、確かに筋萎縮があり左右差を認めます。筋萎縮と言っても絶対量で見ると常人よりもはるかに多い筋力量です。


しかし、左右差を考えると頚椎症性筋萎縮症を疑わせる所見です。今回はあまり有意義なオチではないのですが、頚椎症性筋萎縮症ではやはり左右差が大事だなと思いました。


まあここまでムキムキの人が頚椎症性筋萎縮症になるのも珍しいので、今回のようなピットフォールはあまり経験しないような気がしますが。。。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

偽関節の治療法

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先日の偽関節の分類法の続きです。
治療に関しては、骨折部に生物学的活性があるか否かによって異なります。


増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )などの hypertrophic type は生物学的活性があります。


遷延治癒や偽関節に至った原因は骨折部の固定性不足であるため、しっかりとした内固定を追加することで骨癒合が完成します。この場合には骨移植は不要です。


一方、生物学的活性の無い骨欠損型(defect type)や 萎縮型(atrophic type)では、内固定追加のみでは骨癒合を得ることが難しく、骨移植が必要となります。


ちなみに、生物学的活性があるか否かは、単純X線像だけでは判断できないこともあります。増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )では問題になりません。


しかし、生物学的活性が無いように見える萎縮型(atrophic type)の中には、骨シンチグラムで RI の集積を認めることがあります。


骨シンチグラムは高価な検査ですが、
生物学的活性が無いように見える萎縮型では、骨折部の生物学的活性の有無を評価するためにも必須の必須の検査ではないかと思います。







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戸建投資好きでもマンション暮らし?!

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私は回復期リハビリテーションも担当しています。
回復期病棟においては、自宅退院率の上昇が喫緊の課題です。


その観点から、自宅退院を促す因子として下記が重要だと感じています。

  1.  住居形態
  2.  同居する家族の有無


まず①の住居形態ですが、戸建てよりもマンションの方が自宅復帰率が高いです。戸建てには階段や段差があるため、体力の衰えた高齢者には自宅復帰のハードルが高くなります。


一方、マンションに関しては基本的にエレベーター付きの物件が多く、またバリアフリーに近いマンションが多いため、戸建に比べると退院がスムーズな印象です。


次に②の同居する家族の有無ですが、こちらは独居よりも同居家族がいる方が何かと援助を得やすいため、自宅退院がしやすい印象です。


私は不動産投資家なので、余程の好立地物件以外は、区分所有マンションは投資不適格と考えています。


このため、私自身では区分所有は所有しておらず、1棟マンションもしくは戸建てが不動産のメインポートフォリオです。


しかし、もし自分が高齢者になった場合のことを考えると、いくら立地が良くても戸建は生活が不便になるので、区分所有マンションに引っ越すかもしれないと感じています。


投資的な感覚と高齢者にとっての居住性との間には、ミスマッチが存在しているのではないかと思う今日この頃です。








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ステロイドの関節内注射

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ステロイドの関節内注射は、作用時間が短いものの除痛性に優れるため、昔から変形性膝関節症の保存治療のひとつの選択肢として用いられてきました。


しかし、日本整形外科学会のOARSI勧告に基づくガイドラインによると、
効果が短期間であることと、頻繁には使用しない方がよいという理由から推奨度Cです(推奨度A~D)。


更に、OARSIでは年に4回までにとどめることを勧告しています。ステロイド関節内注射群と対象群を2年間比較すると、0.1mm軟骨が薄くなったという報告もあるそうです。


私は、OARSIのヒアルロン酸製剤の関節内注射に対してはdisagreeなのですが、ステロイドの関節内注射に対する制限に関しては全く同意しています。


ステロイドはヒアルロン酸製剤と比較すると短期的な効果は優れていますが、石灰化、皮膚萎縮、感染などさまざまな合併症が生じるので頻回使用は厳に慎むべきでしょう。


ただし、どうしてもステロイド関節内注射を施行せざるを得ない場面があることも事実です。臨床的にステロイド関節内注射が著効しそうなのは下記のケースだと思います。


  • 若年者
  • 画像上の変形が少ない
  • 可動域制限無し



ステロイド関節内注射の頻回使用は合併症の観点から避けるべきではあるものの、症例によってはメリハリをつけて使用することもアリかなと考えています。







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14年経過した手術の成績表

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先日、14年前に脛骨高原骨折の手術を施行した患者さんが、私の外来を受診されました。わざわざ、以前に私が勤務していた病院に、現在の私の勤務先を問い合わせたようです。


手術記録を読み返すと、かなりキツイ脛骨両顆骨折だったようですが、dual plateでまずまずの解剖学的整復位を獲得したようです。



AP



驚いたことに、さほど変形性膝関節症は進行していませんでした。さすがに最近少し膝が痛くなりだしたようですが、関節水腫もほとんどありませんでした。


抜釘していない理由は、あまりにキツイ脛骨両顆骨折であったため、早期にTKAへコンバートすると
当時の私は予想したらしく、抜釘はTKAの際にしましょうと言ったようです。



それから14年の月日が流れましたが、膝関節はほとんど症状無く今日まで経過しました。う~ん、なかなか感慨深いです。。。


患者さんは70歳台後半に突入しているため、抜釘はせずにこのまま経過観察することにしました。うまくいけば、最後までTKAを回避できそうです。


思いがけずに14年前の自分の手術に遭遇したことと、意外と成績が良かったことに、大きな感銘を受けました。今夜のビールは美味しいな。






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