整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

整形外科

ひまわり法の雑感

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先日、膝蓋骨粉砕骨折にたいして、ひまわり法を施行しました。Xp側面像では中枢側骨片が翻転しており、CTでは末梢側が診たことないぐらい粉砕しています。


こりゃヒドイ、、、と言うことで術式について少し検討してみました。私は鋼線締結法で治せない膝蓋骨骨折は存在しないというポリシーの持ち主です。


したがって、かなりの粉砕骨折でも鋼線締結法を選択してきましたが、今回は尋常ではない粉砕程度なので少しビビってひまわり法を試してみることにしました。


ひまわり法は、周知のように鋼線締結法とは少し考え方が異なります。どちらと言えば鋼線締結法のような dynamicな固定ではなく、rigidな固定です。


動画で手術法や考え方を視聴しただけなので、イマイチ術中のピットフォールが分かりません。実際に施行すると、テクニック面では鋼線締結法よりも非常に簡単でした。


簡単というよりもテクニックなど不要?と思うほどです。ただ、問題点がひとつだけありました。それはスリーブに少しでも軟部組織が入るとケーブルが通らなくなることです。


業者の方に言われていたのである程度スリーブは骨から離していましたが、どうやら全然足りないようです。このため、ケーブルを通すことにかなりの時間を費やしてしまいました。


あと、鋼線締結法と異なり「固定しながら整復していくという整形外科的匠の技
」を使用できません。私は骨折手術の醍醐味は固定しながら整復していくだと考えています。


ひまわり法は rigidな固定法なので、完璧な整復位を確保してから固定していかなければ、途中で微調整できません。徐々に整復精度を上げていく私の方式には合わないようです。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法は誰がやっても及第点に達する術式だと思いました。特別なテクニックを要求されないのは良い点ですね。







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肺塞栓症(PE)で重要な 2症状

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先日、術後2日目の患者さんの呼吸状態が突然(?)悪化しました。
早朝の検温時に、SaO2=80%前半に低下していました。HR>100/分で頻脈もあります。


幸い、意識障害や呼吸苦などは無く、傍目にはそれほど重篤感はありません。それでも主治医的にはかなり焦ってしまいます。これは PEを併発したかな...。


人工関節術後患者さんなので、術前にDVTが無いことを確認したうえで術後1日目からリクシアナを経口投与しています。しかし、そんなことでは何の安心感もありません。


かなり前に重篤な 症候性PEを経験したのですが、最近は忘れていました。そこで、ザザッと PEについてのおさらいをしました。まず症候性 PEの代表的症状は下記2つです。


  1.  呼吸不全
  2.  頻脈


この2つがそろっている術後患者さんは PEを念頭に置いて検査を迅速に進めるべきでしょう。そして、検査は下記を行います。


  •  胸部CT、Xp
  •  心エコー、下肢静脈エコー
  •  血液生化学検査
  •  動脈血ガス


上記には比較的迅速に施行可能だと思います。特に心エコーでの右心負荷の有無は確認したいところです。誤嚥性肺炎の可能性もあるので胸部CTは必須でしょう。


高齢者は腎機能低下している方が多いので、造影CTを施行するか否かは状況しだいですが、心エコーで右心負荷(-)なら無しでもいいかもしれません。


そんなこんなでワタワタと検査してみましたが、結果的には PEではなく肺炎を併発していたようです。高齢者の人工関節置換術後の呼吸不全はこちらの心臓にも悪いですね...。








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頚部骨折でFHRとTHAで成績に差なし?!

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。人工股関節全置換術のメリットは限定的 人工骨頭置換術と差なし、HEALTH試験 です。



高齢の大腿骨頸部骨折患者に対し、人工股関節全置換術(THA)と人工骨頭置換術(HA)のどちらを実施すべきかについては一致した見解が得られていない。こうした中、カナダ・McMaster UniversityのMohit Bhandari氏らは転位型大腿骨頸部骨折患者約1,500例を対象に、THAとHAの有効性および安全性を比較検討する国際ランダム化比較試験(RCT)HEALTH※を実施。その結果、術後2年時の関節機能などはTHA群の方がわずかに優れていたものの、重篤な有害事象の発生率が高かったと米国整形外科外傷学会(OTA 2019、9月25~28日、デンバー)で発表、詳細はN Engl J Med(2019年9月26日オンライン版)に同時掲載された。



股関節外科医の観点からは、大腿骨頚部骨折では FHRよりも THAの方が望ましいと思っていました。特に比較的若年例では、FHRは不定愁訴が多いですから...。


しかし、今回の研究は私の常識を覆す結果でした。まさかの FHR善戦です。研究結果でTHAが思わしくなかった原因は、術後脱臼の項目のようです。


これに関しては術者の経験不足による技量の問題もさることながら、正常股+外傷では THAが意外と難しいことも影響しているのかもしれません。


今回の研究結果は真摯に受け止める必要があると思います。THAとFHRの臨床成績に大差が無いのであれば、あえて割高なTHAを選択する必要はありません。


もちろん、50歳台などの若年者ではTHAの方が望ましいでしょう。しかし80歳オーバーの高齢者であれば、大腿骨頚部骨折=FHRで問題ないかもしれません。






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外傷性骨頭壊死の術後8年の画像

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先日、50歳台の大腿骨頚部骨折の治療方針を話題にしました。一応、文献的なエビデンスをベースにした考察だったのですが、偶然外来受診された方が居たのでご紹介します。



2 - コピー



この方は大腿骨頚部骨折の術後8年の方で、受傷時年齢は53歳です。結構大柄な方で、体重は70kgオーバーあります。身長に比べてオーバーウェイトなので減量指示中です。


さて、この方は上記の画像をみていただけると分かるように何の愁訴もありません。ただし、受傷後3ヵ月で撮像したMRIでは Type C2の外傷性大腿骨頭壊死症を併発しています。



1 - コピー



このため、今でも1年に1回の定期健診に通っていただいているのですが、術後8年経っても大腿骨頭の圧壊を併発せずに time savingできています。


このような症例がちょこちょこあるので、私は50歳台の大腿骨頚部骨折ではGarden stage 3~4であっても、患者さんに対して challenging operationを勧めることにしています。







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MP関節でギプスに干渉しない巻き方

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最近、立て続けに子供のギプスを巻く機会がありました。ギプスをキレイに巻く技術は、整形外科医にとって基本中の基本です。


そうは言っても、常に100点満点のギプスを巻けているのかと言うと、少なくとも私の場合は恥ずかしながらそうではなさそうに感じています。


忙しい外来の合間にギプスを巻くので、どうしても粗が出てしまいます。もちろん、ニッパーなどで成型すると問題ないのですが、時間が無いので一発でキメるのが理想です。


手関節のギプスの場合、MP関節にかけないことは常識です。しかし、特にギプスを巻き終えた段階で、100% MP関節を回避できているかは怪しいと思っています。


このような経験から、手関節のギプスを巻く際は母指IP関節部との位置関係を常に意識することでMP関節にかかることを回避するように心がけています。


これは、母指IP関節の高さが残りの4指のMP関節の高さに相当するためです。このため、母指MP関節を目安にギプスを巻くと、ほぼMP関節にかからずギプスを巻くことが可能です。


このようなコツを知っているだけで、美しい(?)ギプスを巻くことが可能だと思います。MP関節巻き込みで困ている先生がいらっしゃれば一度実践することをお勧めします。







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