整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

整形外科

透析医療の驚くべき数字

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先日、日経で人工透析に関するニュースがありました。
人工透析への助成年1兆円超 医療費削減の焦点に です。




 高齢化が進むのに伴い、低下した腎臓の機能を補う人工透析治療を受ける人が増えている。その数は30万人を超えて医療費は1兆円超となり、膨らむ人工透析のコストの抑制が医療費削減の焦点になりつつある。安定した収入が見込めるため安易に透析を導入する医療機関もあり、厚生労働省は透析の診療報酬を減額して医療費削減に乗り出す方針だ。


 透析は腎臓の代わりに機械などで体内の老廃物を人工的に取り除く治療法。一般的には週3回受ける患者が多く、医療費は1人当たり年間約500万円かかる。高齢者が増えるのに伴って患者数も増えており、2016年末は約33万人と00年末に比べ約6割増えた。医療費は年間1兆6千億円に膨らみ、同40兆円規模の日本の総医療費の4%程度を占めている。


中略


 患者数が増え、人工透析を手掛ける医療機関は15年末時点で全国に約4400カ所と、この10年で約400施設増えた。


中略


 現在、原則1万円の患者の自己負担は維持し、例えば透析治療による医療費が特に多い病院など、一定の基準を設けて引き下げの対象とする方針だ。具体的な基準は今後詰め、18年度の診療報酬改定から実施する。  





恥ずかしながら、私は透析の医療費に関して全く無知でした。驚いたのが下記の数字です。トンデモナイ数字のオンパレードです。

  • 医療費1兆6000億円
  • 一人当たり医療費が年間500万円
  • 透析施設が10年で1割増
  • 透析患者の自己負担1万円/月


う~ん、絶望的な気持ちになりました。。。これは、いくらなんでもひど過ぎる数字だと思います。こんなことしていたら国民皆保険制度を維持できるはずがありません。


「人の命は地球より重い」という考え方があるのかもしれませんし、弱者に寄り添う気持ちも大切ですが、それでも限度というものがあります。


私たち医師は透析医療の受益者側ですが、こんなことをしていると国がもたないと感じました。厚生労働省には、勇気をもって透析医療の闇に切り込んで欲しいものです。






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踵骨骨折後の後遺障害

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先日、踵骨骨折後後遺症の患者さんを診察しました。初回受傷は10年ほど前です。それなりに良好な整復位を得ているのですが、それでも頑固な疼痛が残存しています。


踵骨はその形態が複雑です。CTにより骨片転位の把握が可能であるものの、技術的に完全な解剖学的整復位を獲得することが難しく、変形癒合から後遺障害を残しやすい骨折です。


後遺障害は、主に骨関節、筋腱、軟部組織に由来しています。以下に変形治癒による障害の診断と治療をまとめました。




骨関節

  • 変形性距骨下関節症 → 経年的に疼痛緩和することが多いので足根洞にストロイド注射
  • 足底骨突出変形 → 診断は容易。足底板による突出部の免荷、突出部切除術

筋腱
  • 踵骨外壁の膨隆、横径拡大による腓骨筋腱炎 → 腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射

軟部組織
  • 扁平足障害 → 足底板。稀に踵骨隆起弯曲骨切術などの手術療法
  • アキレス腱停止部の骨棘形成 → 足底板、ストロイド注射



今回の方は、踵骨外壁の膨隆と横径拡大による腓骨筋腱炎だったので、腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射を施行しました。効果はまずまずでした。


私の経験では、踵骨骨折後の後遺障害として、腓骨筋腱炎が多い印象です。そうであるのなら、やはりストロイド注射がよく効きます。






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術中側面透視カバーのアイデア

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相互リンクいただいている整形外科医のための英語ペラペラ道場で、非常に興味深い記事を拝読しました。整形外科:オススメの術中側面透視カバー です。




整形外科手術では,術中に正面像,側面像の透視を見る機会が多いと思います.

正面は良いのですが,側面を見ようと思うと,不潔なエリアにあった管球が術野に近づいてきますね.側面像をみるたびに,シーツを交換している施設もあるかと.

(逆に回転させると,C-armの弧の部分が術野にかぶさり,ワーキングスペースが制限されます.)

脊椎手術は,最近は経皮的にスクリュー挿入を行うことが多く,2方向の透視をみながらスクリューを挿入します.側面を見るたびに,「術野が不潔になりそうで嫌だな...」とストレスを感じていました.

先日,村中医療器の TIDIアーマー という透視カバーを利用したところ,とても使い勝手が良かったです.

お値段もまずまず.12セット 12万円




TIDIアーマーの動画も一緒に紹介されていました。視聴したところ、非常に分かりやすい動画でした。う~ん、これはいいですね!






ただ、お値段が少々高めです。しかもディスポなので、節約家の私にはどうも性に合いません(笑)。そこで、コンセプトだけ取り入れた何とか安くあげる方法を考えてみました。


THAでDirect Lateral Approach(Hardinge Approach)やOCMを施行する際、二つ折りにしたシーツの両端をテープで貼って大きな袋状にして、脚を落としたことを思い出しました。


この方法だと安価に施行できそうです。村中医療器様には申し訳ないですが、アイデアだけ拝借させていただこうと思います。英語ペラペラ道場主先生、ありがとうございました!





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COPD患者は胸部CTルーチン化を!

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入院時のルーチン検査として、ほとんどの施設で胸部X線像を施行すると思います。これに関して特に異議はないのですが、胸部CTはどうでしょうか?


私は バカなので 整形外科医なので、胸部X線像の読影に自信がありません。はっきりと肺野に浸潤影があるケースを除くと、肺炎の診断さえ下せないと思います。


そのような場末の整形外科医にとって、胸部CTは「救いの神」です。胸部CTさえあれば、肺炎の診断も難無く可能です。


しかし、COPDなどでもともと肺野がボロボロの症例では、術前からある所見なのか術後に新たに発症した所見なのかを迷うことがあります。


このような場合に「術前の胸部CT」があると、発症前との比較が可能なので、ずいぶん助かります。内科医師に診察依頼するまでもなく、自分で肺炎の診断ができるのです。


私は既往歴としてCOPDがあると、入院時のルーチン検査として胸部CTも依頼します。入院時チェックの意味合いもありますが、後々のベンチマークとして施行するのです。


もちろん、何事も無く退院してくれるのが最善ですが、超高齢者に関してはなかなかそういうわけにもきません。


入院時胸部CTというその患者さんにとっての「正常所見」を確認しておくことは、術後合併症への早期対応という観点からも、有用な選択枝ではないかと思います。





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電子タバコの益害を考える

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骨折治療を行う上で、喫煙習慣はやっかいなモノのひとつです。ヘビースモーカーは本当に骨癒合しない・・・ 


先日、やや骨癒合が不良な骨折治療中の患者さんから、電子タバコ(Electronic Cigarette; EC)はどうなんでしょう? という質問がありました。


私は喫煙者ではないのでECを全く知りませんでした。そこでECについて少し調べてみました。まず、ECの目的は下記2点です。

  1.  ニコチンとタールの人体への暴露量を減らす
  2.  喫煙を放棄させる


①に関しては、従来の燃焼タバコと比べて人体への悪影響は明らかに減っています。タバコの害悪は主にニコチンとタールに起因しますが、ECにより両者とも暴露量を減らせます。


ニコチンへの暴露量を劇的に減らすことが可能なので、(表面的には)骨癒合への悪影響は従来の燃焼タバコよりも少なそうですね。


しかし、ECで使用するe液中の添加物と香味料には有毒なものが含まれており、これについての検討は十分とは言えません。


ニコチンやタールの暴露量低減には明らかな効果がありますが、これをもってECは安全とは言い切れない問題があるのです。


②に関しては、ECはニコチン置換療法の一環を担う方法として、タバコ喫煙を放棄させる器具として期待されています。しかし、12%程度しか効果を期待できないそうです。


一方、未成年者の安易なEC使用が本格的なタバコ喫煙を誘発する可能性が指摘されており、この問題は今後検討していく必要があります。


最近のトピックスとしては、英国では2015年から全喫煙者に従来の燃焼タバコを止めてECを始めるキャンペーンを開始したことが挙げられます。


この決定には賛否両論がありますが、禁煙の成否は喫煙者の精神力次第という多数の研究結果から、ECで喫煙者の健康被害を最小限に食い止めようとする興味深い試みです。


結果が出るのはずいぶん先のことになりそうですが、禁煙は無理だから、せめてECで健康被害を最小限に食い止めようという考え方が正しいのか否かの結果が俟たれます。







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