整形外科医のブログ

院内のよくある風景に、診療科同士の確執があります。
例えば、整形外科医 vs 外科医や、整形外科医 vs 内科医といった感じです。


整形外科医の立場からは「俺たちはこんなに忙しく働いているんだから、ちょっとは協力してくれよ」というのが本音だと思います。


一方、他科医師からは、「ホネしか診れないくせに態度がデカい」という声が聞こえます。う～ん、この意見にも一理ありますね。


コミュニケーション能力に難のある人やプライドの高い人が多いので、各科間のいざこざは表面化しがちです。しかし、いざこざを起こしても、百害あって一利無しです。


自分で言うのも何ですが、私は他科医師とかなり上手くやっています。これには下記のようなポイントがあると思っています。

1. 　他科医師からの依頼にはできるだけ誠意をもって対応する
2. 　こちらからお願いするときには、必ず直接状況を説明して頭を下げてお願いする
3. 　廊下ですれ違えば、常に挨拶をする

　

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整形外科研修ノート (研修ノートシリーズ)

先日、久しぶりに膝蓋骨脱臼の新鮮症例を診察しました。単純X線像を確認すると、大腿骨膝蓋骨溝の低形成は認めませんが、膝蓋骨内側部に圧痛もあります。


身体所見から膝蓋骨脱臼と診断し、いざ外固定を施行しようとして止まってしまいました。膝蓋骨脱臼の場合、膝軽度屈曲位か伸展位のどちらにするべきかをド忘れしたのです。


こういう場合、考えても確証を得られませんので、調べるに限ります。私の場合、調べる対象は当ブログです（笑）。何といっても「日々の診療の備忘録」としてスタートしたのですから。

ネットで「膝蓋骨脱臼」「固定」検索すると、膝蓋骨脱臼についての一般人向けＨＰやブログが大半です。全て一般人向けなので、固定肢位の記載は皆無です。


そこで、「膝蓋骨脱臼」「固定」に「整形外科医のブログ」を追加すると、下記のエントリーがヒットしました。泡沫ブログなので、キーワードを羅列しないとヒットしないのです。

救急・当直で必ず役立つ!骨折の画像診断

外来をしてると、既往歴に甲状腺機能低下症の患者さんが多いことに気付きました。かなりの頻度なので、最近では甲状腺機能低下症と言っても何も感じなくなっていました。


ところが、先日の手術症例で、麻酔科医師から甲状腺機能低下症で何の検査もしていないことを指摘されました。甲状腺機能低下症の一体何が問題なのか？


麻酔科医師に確認したところ、私たちが医師になるより前の時代に、術後心不全で死亡する症例が散見されたそうです。レトロスペクティブに調査すると、甲状腺機能低下症でした。


今では野放しの甲状腺機能低下症の患者さんは、ほとんど見られなくなりました。それだけ医学が発展した証左であり、コントロールされているので周術期も安心です。


実際的には患者さんご自身が、既往歴として甲状腺機能低下症を申告する時点で、しっかり甲状腺機能低下症の治療が行われていることになります。


このため、ほとんどの症例において、甲状腺機能低下症の既往があったとしても、心不全等の臨床上の問題点が発生する可能性は低いです。


ただ、そうは言っても甲状腺機能低下症の既往がある場合には、下記の3点セットを施行することが望ましいです。

1. 　TSH
2. 　free T3
3. 　free T4

　

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整形外科研修ノート (研修ノートシリーズ)

先日、近所の整形外科開業医から2歳児の診察依頼がありました。
前日、父親に左手を引っ張られてから動かさなくなったとのことです。


そして、当日の午前にその整形外科開業医を受診したのですが、肘内障の整復操作をしてもはっきりとした整復感を得ることができなかったようです。


当院初診時に、患児はある程度左肘を動かしていますが、まだ痛みが残存しているようです。両肘関節に視診上での差異が無いことを確認した上で、小児肘内障の整復操作を施行しました。


何度か繰り返すと、ようやく鈍いクリックを触知しましたがいつもと様子が違います。う～ん、何かおかしい・・・。念のため、もう少し継続すると今度は比較的はっきりしたクリックを触知しました。

城東整形外科の皆川先生の論文にもありましたが、一度肘内障を発症すると輪状靭帯や周囲の軟部組織が腫脹するそうです。


数時間以内に整復されている通常例でも軟部組織が腫脹するぐらいなので、1日経過したものでは相当輪状靭帯周囲が腫脹しているものと推察されます。


このためなかなか輪状靭帯が整復されず、整復操作も一度で完全には成功しなかったのでしょう。診断も含めて1日以上経過している小児肘内障は要注意だなと感じました。

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交通事故で整形外科外来を受診する患者さんは多いです。
しかし、外傷性頚部症候群の患者さんを診ることが嬉しい勤務医はあまり居ないと思います。


主観的な症状ばかりで、客観的な所見に乏しい患者さんがほとんどです。このため、詐病を疑うまではいかないものの、勤務医の立場からはちょっと勘弁してほしいと思ってしまいがちです。


勤務医の立場からは、受傷後1週間ぐらい経過しても明らかな神経学的異常所見や外傷の所見が無い患者さんは、できるだけ通院しないように仕向けるのが最適解です。


一方、交通事故患者さんの立場は全く異なります。自賠責や任意保険の入通院慰謝料には、通院期間および通院回数が大きな影響を及ぼします。特に通院回数は週2回以上が理想的です。


交通事故の患者さんが前回受診日から数日しか経過していないのに再診することがよくありますが、その理由はこの入通院慰謝料を考慮しての行動なのです。


私たちの立場では、症状が変わらないのに2日毎に受診されてはたまったものではありません。もちろん、患者さんも医師の厳しい視線を感じるので、2日毎に受診し続ける強者は少ないです。
 

しかし、充分な金額の入通院慰謝料を確保するためには、ある程度の通院回数が必須です。この結果として医師に顔を合わすことの無い物療に流れる患者さんが後を絶ちません。


このことが、交通事故患者さんが判で押したように物療を希望する理由です。更に交通事故患者を飯のタネにしている接骨院へ流れる患者さんが多いのも、このことが理由です。


何といっても、病院はできるだけ患者さんが再診しないように仕向ける一方で、接骨院は集患に熱心なので、交通事故患者さんが接骨院に流れるのは必定です。


しかし、ここで交通事故患者さんにとって大きな問題点が持ち上がります。後遺症診断書を作成できるのは医師だけなので、途中で接骨院に行っていた患者さんは極めて不利になります。


接骨院としては、通院回数を稼いだ後の交通事故患者さんのことなど知ったことではありません。一方、途中経過が全く不明な患者さんの後遺症診断書を作成するのは迷惑な話です。


医師も人間なので、このような患者さんとできるだけ関わらないようにします。このため、後遺症診断書作成を引き受ける場合でも、内容がシンプルで損保側を資する診断書になりがちです。


このように考えると、入通院慰謝料に目が眩んで接骨院に流れる行為は、より金額の大きな後遺障害慰謝料を捨ててしまう馬鹿げた行為ということになります。


では、もし自分が交通事故患者さんになったらどうすればよいかを考えてみました。私なら物療のある、比較的流行っていない開業医に通院すると思います。


さらに開業医の先生と仲良くなれば、後遺症診断書作成時にも何らかの便宜を図ってもらえるかもしれません。このように考えると、交通事故の最適解は開業医通院ということになりそうです。

自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。

Critical thinking脊椎外科