整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

整形外科

病院の経費で医学書を購入する

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「整形外科医のゆるいブログ」の中で興味深い記事があったのでご紹介します。仕事に必要なことは、全て印刷所の営業のひとが教えてくれた です。





昔に比べて手技書はわかり易いので一杯あって若い先生達は良いよね。 若い先生達が転職で民間病院に勤務することになったら是非やって貰いたいことがある。


病院の経費で医学書を買って貰えるように交渉するんだよ。 3,4年でその病院を辞めても、買って貰った医学書がどこにあるかなんか誰もチェックしていないでしょ。


医学書に金を掛けるか、ケチるかで全然理解の深さが違ってくる。 俺はケチだから、研修医の時に1冊買った以外自分の金で医学書を買ったことがないよ。


そして多くの本を熟読するのではなく、辞書代わりに使う。 自分の担当する骨折を手技書系をまず読んで。次にAOで全体を理解して、Campbellで医学用語を理解する。


そして実際の手術を行う。これを繰り返すことが、労力が少なく力量アップに繋がると思うよ。 一般的にはこの逆を勧められるけどね。(総論から各論)


残った時間で、副業もやりたいし、可愛い女性と遊びたいし、運動もしたいでしょ。 結婚していれば家事の手伝いと子供のお守りもやらないといけないでしょ。


大学受験と同じように全ての時間を勉強に投入系は、最後は幸せになれないように人生は出来ているんだって。 人生はゆるくね。





なるほど! と思ったことが2点あります。

  1.  病院の経費で医学書を購入する
  2.  各論 → 総論 → 実践 の繰り返し



①はなかなかいい感じですね。比較的長く勤務することが条件なのでしょうが、2年以上の勤務が見込まれるのであれば有効な方法だと思いました。


②は、まさに時間の有効利用のTIPSです。私は要領が悪いので、「AO法の実際」などを最初から最後まで一気に読破する系でしたが、今ならゆるい先生方式を選択すると思います。



人生は有限なので、いかに効率良く時間を使うかで最終的な幸福度が決まると思います。よい気付きを得たブログ記事でした。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










高度動脈硬化はターニケット効かず

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先日、透析患者さんの橈骨遠位端骨折に対して掌側プレートを用いた手術を施行しました。幸い、非シャント側だったのですが、思わぬところで足をすくわれました。。。


普通にエスマルヒを巻いて、ターニケットを250mmHgに設定しました。いざ手術が始まると、皮膚切開の段階から結構な出血がありました。


上肢静脈内の血液をエスマルヒで十分に排除できていなかったのかな? と呑気に構えていましたが、方形回内筋を切離すると、筋肉内血管から動脈性出血があるではないですか!


えっ~と、ターニケットしてますよね、と確認しましたが、しっかり圧はかかっています。それにも関わらず動脈性の出血がありました。


動脈性出血もあるものの、メインは静脈血によるoozingです。10秒ぐらいで皮膚上に溢れるぐらい凄い勢いで出血しています。ターニケットは完全に鬱血帯になっているようです。


仕方なくターニケットを解除するとoogingはましになりましたが、動脈性の出血は止まりません(当たり前)。これはマズイなということで、急いでプレート固定を終了しました。


おそらく動脈硬化のために、いくら駆血圧を高くしても動脈腔が閉塞しないのでしょう。透析おそるべしです。


次への参考になることは何か無いかなと考えましたが、はっきりとした対策は思いつきません。透析歴の長い患者さんでは、できるだけ手術を回避することしか対策はなさそうです。


そうは言っても回避できない手術は多いです。そのような場合、透析患者さんでは動脈硬化のためにターニケットが役に立たない可能性があることを念頭に置く必要がありそうです。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








当直処方のソフトシーネをどうする?

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先日、外来でソフトシーネを装着している患者さんを診察しました。前日の夜に、外科の当直医師によって処方されたようです。



ソフトシーネ - コピー




さすがに整形外科医でソフトシーネを使用する人は居ないでしょうが、外科医はソフトシーネ使用率が高いと思います。


外科医にオルソグラスをきっちり巻くことまで要求するのは酷なので、ソフトシーネを使用することはある程度仕方ないと思います。


問題は、翌日診察した段階でのソフトシーネを装着している患者さんの処遇です。コストは前日に取っているので、新しいオルソグラスを装着してもコスト請求できません。


しかし、ソフトシーネではしっかり固定されていると言い難く、無償でオルソグラスを巻くか・・・ということになりかねません。


つい先日までは外科医師の当直用に、使いまわしたソフトシーネを置いていましたが、院内感染対策云々で撤去されてしまいました。確かに汚れるので仕方ないと思います。


何かうまい方法はないのか? を考えてみると、そのままソフトシーネを使用してしまう(!)という方法があることに気付きました。


お前、何言ってるの? と詰問されそうですが、いくらソフトシーネとはいえ、2週間程度はそれなりに用を足すと思います。


最初はソフトシーネでしのいで、2週間後にオルソグラスへ変更するのです。これならコストも取れるし、医療資源の有効利用なので、一石二鳥です。


よく考えたら、しっかりオルソグラスを装着していると、2週間ほどでボロボロになってしまうことが多いです。その際には新しく作成するので、結局同じことではないでしょうか。



ソフトシーネはグニャグニャ曲がるし、荷重すると針金部分が痛いので、微妙な固定器具ですが、整形外科医が毛嫌いするほどトンデモないシロモノではないと思います。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










透析医療の驚くべき数字

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先日、日経で人工透析に関するニュースがありました。
人工透析への助成年1兆円超 医療費削減の焦点に です。




 高齢化が進むのに伴い、低下した腎臓の機能を補う人工透析治療を受ける人が増えている。その数は30万人を超えて医療費は1兆円超となり、膨らむ人工透析のコストの抑制が医療費削減の焦点になりつつある。安定した収入が見込めるため安易に透析を導入する医療機関もあり、厚生労働省は透析の診療報酬を減額して医療費削減に乗り出す方針だ。


 透析は腎臓の代わりに機械などで体内の老廃物を人工的に取り除く治療法。一般的には週3回受ける患者が多く、医療費は1人当たり年間約500万円かかる。高齢者が増えるのに伴って患者数も増えており、2016年末は約33万人と00年末に比べ約6割増えた。医療費は年間1兆6千億円に膨らみ、同40兆円規模の日本の総医療費の4%程度を占めている。


中略


 患者数が増え、人工透析を手掛ける医療機関は15年末時点で全国に約4400カ所と、この10年で約400施設増えた。


中略


 現在、原則1万円の患者の自己負担は維持し、例えば透析治療による医療費が特に多い病院など、一定の基準を設けて引き下げの対象とする方針だ。具体的な基準は今後詰め、18年度の診療報酬改定から実施する。  





恥ずかしながら、私は透析の医療費に関して全く無知でした。驚いたのが下記の数字です。トンデモナイ数字のオンパレードです。

  • 医療費1兆6000億円
  • 一人当たり医療費が年間500万円
  • 透析施設が10年で1割増
  • 透析患者の自己負担1万円/月


う~ん、絶望的な気持ちになりました。。。これは、いくらなんでもひど過ぎる数字だと思います。こんなことしていたら国民皆保険制度を維持できるはずがありません。


「人の命は地球より重い」という考え方があるのかもしれませんし、弱者に寄り添う気持ちも大切ですが、それでも限度というものがあります。


私たち医師は透析医療の受益者側ですが、こんなことをしていると国がもたないと感じました。厚生労働省には、勇気をもって透析医療の闇に切り込んで欲しいものです。






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踵骨骨折後の後遺障害

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先日、踵骨骨折後後遺症の患者さんを診察しました。初回受傷は10年ほど前です。それなりに良好な整復位を得ているのですが、それでも頑固な疼痛が残存しています。


踵骨はその形態が複雑です。CTにより骨片転位の把握が可能であるものの、技術的に完全な解剖学的整復位を獲得することが難しく、変形癒合から後遺障害を残しやすい骨折です。


後遺障害は、主に骨関節、筋腱、軟部組織に由来しています。以下に変形治癒による障害の診断と治療をまとめました。




骨関節

  • 変形性距骨下関節症 → 経年的に疼痛緩和することが多いので足根洞にストロイド注射
  • 足底骨突出変形 → 診断は容易。足底板による突出部の免荷、突出部切除術

筋腱
  • 踵骨外壁の膨隆、横径拡大による腓骨筋腱炎 → 腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射

軟部組織
  • 扁平足障害 → 足底板。稀に踵骨隆起弯曲骨切術などの手術療法
  • アキレス腱停止部の骨棘形成 → 足底板、ストロイド注射



今回の方は、踵骨外壁の膨隆と横径拡大による腓骨筋腱炎だったので、腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射を施行しました。効果はまずまずでした。


私の経験では、踵骨骨折後の後遺障害として、腓骨筋腱炎が多い印象です。そうであるのなら、やはりストロイド注射がよく効きます。






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