整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

梨状筋

THA: 内閉鎖筋を温存する工夫

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一昨日の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
最近は、内閉鎖筋温存の後外側アプローチの試行錯誤が続いています。


内閉鎖筋は、上下双子筋の間に埋もれているので、短回旋筋群を展開した段階では目視で確認できないケースが多いです。指先で触知すると上下双子筋間に索状物として触知します。



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上記の画像は術野をやや下方から覗き込むように見ているのですが、インナーボール直上の白い索状物が内閉鎖筋です。これだけ内閉鎖筋を温存できると後方安定性は抜群です。


しかし、内閉鎖筋を温存すると寛骨臼の展開が非常に苦しくなります。特に寛骨臼へのリーマーの出し入れが困難なことが大きな問題となります。


この問題点を解決するために、下記のような工夫をしています。
① 大腿骨頚部をやや短めに骨切りする
② 左側なら5~6時、右側なら6~7時方向の寛骨臼縁を(リーマーで)切除 
③ 3本のレトラクターをラダーのように使用してリーマーを寛骨臼に誘導


もちろん、脚短縮が大きな症例や変形・拘縮が高度な症例では、潔く内閉鎖筋は切離して梨状筋のみ温存する後外側アプローチを選択しています。



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                                    人工股関節全置換術

THA: 梨状筋を排除する方法

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今日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。

最近、梨状筋を温存する後外側アプローチがマイブームになっています。



梨状筋を温存しつつ、下層にある関節包のみ切除します。しかし、展開の段階では梨状筋と関節包は一体化してるため、ぼ~っとしていると関節包と一緒に梨状筋を切離してしまいます。



梨状筋を気にしすぎると関節包の中枢側の切離が甘くなって寛骨臼の展開が苦しくなります。そこで、梨状筋をしっかり保護しながら関節包のみ中枢までしっかり切離する方法を考えました。



その方法とはエレバトリウムを末梢方向から梨状筋と関節包の間に挿入します。エレバトリウムで梨状筋を表層側に排除しながら、関節包のみ電気メスで切離するのです。



従来の梨状筋を切離する方法ではエレバトリウムを中枢側から挿入したと思います。これを末梢方向から挿入するだけのことなので、非常に簡単で分かりやすい方法だと思います。



筋鉤を挿入してもよいのですが、ワーキングスペースが小さくなり中枢まで関節包を切離しづらくなります。そういう意味でもエレバトリウムの末梢方向からの挿入がベストだと思います。





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                                    人工股関節全置換術



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