整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

椎弓形成術

棘突起をきれいに温存できた!

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先日、筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術 (muscle-preserving interlaminar decompression: MILD法)を施行しました。 今回の除圧高位はL3/4の1椎間でした。


最近では、手術時間の短縮(と言っても5分程度でしょうか)と、より後方成分を温存するため、上位椎の棘突起の末梢1/2を縦割して進入しています。



AP - コピー



術後は骨癒合を期待して、縦割した棘突起を縫合しています。上図は術後1週目の単純X線正面像ですが、L3棘突起はかろうじて判別できます。



LR - コピー
 



一方、こちらの側面像では、L3棘突起をきれいに温存できていることを確認できました!さすがにL4棘突起中枢側は少し無くなっていますが、執刀医的には非常に満足です。


私は脊椎外科医ではないので、適応のある症例のみを厳選して手術を行っています。そして、勤務先の病院に脊椎外科医は居ないので、単純な後方除圧術であっても慎重に施行します。


単なる後方除圧術なのにTHAやTKAよりもプレッシャーがかかって嫌なのですが、市中の小規模病院勤務のため、自分で対応可能な手術であれば逃げることはできません。


とは言っても、1時間ほど集中して手術するだけで患者さんの症状が劇的に良くなるので、ついつい手術予約を入れてしまいます。コストパフォーマンスの良い手術は辞められませんね(笑)。





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腰椎は中枢側からの除圧が吉?

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先日、棘突起縦割式腰椎椎弓形成術(L35)を施行しました
術前のMRIでは、L4/5>L3/4の脊柱管狭窄を認めました。


術後AP



今回はL4の棘突起を縦割して手術を行いました。私の場合、まずL3-5までの椎弓を掘削して骨性処置を全て終了してから、2椎間連続で軟部の処置を行います。


L4/5の狭窄が高度であったため、軟部組織の切除はL4/5から開始しました。しかし、L3/4の除圧が未だったためか硬膜管が膨らまないため、上手くLigamentum flavumを切除できません。


硬膜管が萎んだままなのでLigamentum flavumに張りがなく、ケリソン鉗子でズムーズに切除できないのです。半分ほど切除しましたが、効率が悪いのでL3/4の除圧を行うことにしました。


L3/4の軟部組織を切除するとL4/5の硬膜管が膨隆してきました。Ligamentum flavumにも緊張感が出てきたので、あっという間にL4/5の除圧も終了しました。


私は手術を行う際、基本的には一番重要なところの処置を最優先で行うことにしています。これは、術中に不測の事態が発生しても、そのまま手術を終了できるようにするためです。
 

つまり、常に退路を確保しながら手術を行うことを意識しています。 しかし、2椎間連続の脊柱管狭窄症では、どうも上手くいきませんでした。


今までどちらの高位から除圧するのか深く考えたことは無かったのですが、2椎間連続の脊柱管狭窄症では、中枢側から除圧するという方針で統一すれば良いのでしょうか???
 




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5/20の確率で椎弓切除術は偶然か?

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先日、外来をしていると慢性腰痛の診察希望で患者さんが初診されました。
単純X線像ではOAを認めるのみだったので、トラムセットを投与開始しました。


効果はそこそこあったので、増量しましょうという話をして診察を終了しようとしたところ、「ところで、ご相談があります」とエラク神妙な表情でおっしゃられました。


「何でしょう?」とお伺いすると、その方の職場の同僚は20名足らずにも関わらず、この2年ほどで5名の方が腰椎の手術を受けたとのことでした。


その職場は化学系製品を製造する中小企業だそうですが、どうもこの患者さんは取り扱っている化学物質が腰椎に悪い影響を与えているのではないか? と疑っているようです。


何らかの化学物質が腰部脊柱管狭窄症との間に因果関係があるという話は聞いたことが無かったので、それは単なる偶然でしょうと軽く聞き流しました。


しかし、この患者さんは「5/20が単なる偶然でしょうか?」としつこく食い下がってきます。いやぁ、単なる偶然だと思いますが・・・と言いつつ、少し嫌な感じがしました。


思い切って「それは、もしかしてひとつの医療機関で手術されたのですか?」と質問すると、全員が同じ医療機関の同一医師に、この2年ほどの間に手術を受けたそうです・・・


どうやら手術を受けた方が、同じ症状に悩む職場の同僚にその医師の受診を勧めた結果、芋づる式に同一医療機関のある特定の医師に手術を施行されたということが真相だったのです。


実は隣の県で大々的に売り出していた(※)脊椎外科医が、私の勤務地の近くで2年前に脊椎専門病院を設立しました。そして今回の方の職場の同僚達はこの医師に執刀されたようです。


 ※ この医師の一般向け著書を一読すると、典型的なバイブル商法のニオイを感じました


私はこの医師と直接の面識はないのですが、頚椎椎弓形成術を勧められた受傷後3ヵ月の外傷性頚部症候群の20歳台女性患者さんのセカンドオピニオン診察を担当した経験があります。


その件以来、警戒していた医師なので少し衝撃を受けました。職場で取り扱っている化学物質ではなく、その医師の治療方針が「偶然ではない何か」を生み出しているのだと思います・・・


この2年間で同一職場で手術を施行された5名の患者さんたちは、実際に手術適応であったのであろうとは思いますが、少し複雑な気持ちになった外来でした。


低侵襲手術で照明器は有用でした!

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今日の午前の手術は、筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術
(muscle-preserving interlaminar decompression: MILD法)でした。


今回の除圧高位はL4/5だけだったので、皮膚切開は3cm程度です。ただ、私が勤務する病院では顕微鏡や内視鏡が無いので、ルーペを使用して手術を施行しています。


正直、脊椎手術を行うのであれば手術用顕微鏡ぐらいは欲しいところですが、導入に数千万円単位の資金が必要であるため実行できていません。


しかしMILD法程度であれば、ルーペでもほとんど問題なく手術可能です。唯一不便さを感じるのは、術野の端まで光が届かないケースがあることです。


特に上位椎弓のlateral recessを掘削する際に、どうしても術野が暗くなってしまいます。そこで、サージカルスパインという会社のオーソライトというレトラクター用ライトを試してみました。



オーソライト




これは、テープ状になった光ファイバーをレトラクター等に貼付して術野を照らします。関節鏡で使用する光源を利用するので、ほとんどの施設で簡単に導入可能です。


サイズは巾16mmと9mmがあり、価格は16mm が定価 92,000円/5本、9mmが定価 120,000円/5本だそうです。光源に接続するライトケーブルは定価 118,000円です。


今回はlateral recess掘削の際にも良好な視野を確保できたので、あっという間に手術が終了しました。メーカー説明ではシングルユースですが、4回ぐらいはガス滅菌したいところです。


顕微鏡や内視鏡がある施設では不要ですが、ルーペのみの施設では有用だと思います。明日は人工股関節全置換術(THA)があるので、寛骨臼の処理の際に使用してみるつもりです。



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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)



脊椎手術のドレーン管理

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先日施行した筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術(MILD法)の方ですが、
手術当日の夜に体動が激しかったため、ドレーンが引き抜けてしまいました。


ドレーンの引き抜けは翌日の初回包交の際に発見したのですが、固定糸よりも体側で引き抜けていました。一応、エアタイトネスは保たれていましたが、ドレナージ効果は消失していました。


骨折や人工関節手術ではドレーンが抜けてもさほど問題にならないですが、さすがに脊椎手術でドレーンが引き抜けると術後の硬膜外血腫のリスクが高まります。


幸い、硬膜外血腫併発の徴候は無かったですが、内心ヒヤヒヤしていました。特にMILD法のような低侵襲手術では棘突起も再建するので、術後の硬膜外スペースに余裕がありません。


頚椎手術ほどではないですが、低侵襲の脊椎手術においては術後のドレーン管理が重要であることを、今更ながらに再認識しました。


再発防止策を考えたのですが、このような体動によるドレーンの引き抜けを防止するためには、固定糸を1ヵ所だけでなく2ヵ所作成する必要があると思いました。


もちろん2ヵ所の固定糸でドレーンを固定しても、激しい体動下では抜けてしまう可能性はありますが、1ヵ所だけよりは幾分ドレーン引き抜けのリスクは低下するのではないかと思います。




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