整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

橈骨遠位端骨折

橈骨遠位端骨折治療の落とし穴


少し前に橈骨遠位端骨折に対して、ロッキングプレートによる骨折観血的手術を施行しました。橈骨のアライメントは良好で、解剖学的整復はバッチリです。


しかし、同時に併発していたTFCC損傷による症状が残存した症例を経験してしまいました。そこで、いくつかのTFCC関連の文献に当たってみたところ、下記が優れていると思いました。



TFCCと尺骨骨折に対する処置 JMIOS No.52 53-61 2009



ロッキングプレートの使用によって、高率に橈骨遠位端骨折の解剖学的整復が可能になり、強固な固定下での早期運動療法が可能となりました。


一方、早期運動療法のために、尺側部損傷には保存治療が行われなくなりました。尺側部損傷の主体はDRUJに関する損傷です。特にDRUJの不安定性があると尺側痛が残存します。


慢性期の手関節尺側部傷害の手術例は、50歳台以前の若年者に限局しています。このことから若年者では、観血的手術後のDRUJ不安定性によって下記期間の外固定が推奨されています。



  • DRUJの不安定性あるが亜脱臼しない(尺骨茎状突起骨折の転位なし): 3週間
  • DRUJが亜脱臼する(尺骨茎状突起骨折の転位が大きい、TFCC完全断裂): 6週間



私の経験でも、高齢者の尺側部痛は問題にならないことが多いですが、若年・壮年層では治療に難渋するケースを散見します。


これらの方には、敢えて手関節に対する早期運動療法を控えて、術後は良肢位での外固定を検討するべきかもしれません。






★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







橈骨のRim Fractureの手術治療


先日、橈骨遠位端骨折の手術がありました。
いわゆる、Distal Radius Volar Rim Fractureでした。


rim fracture - コピー



Volar Rimとは、Watershed lineよりも末梢側の橈骨遠位端関節内の部分を指します。現在では、watershed lineを越えない先端形状や設置位置を考慮したプレートが主流となっています。


Rim Fractureでは、Watershed lineよりも末梢側のVolar Rimの骨折なので、このようなwatershed lineを越えない先端形状のプレートでは、十分な固定性を得ることができません。


このため、現時点ではDePuy-Synthes 社の Volar Rim Plate でしかこのようなタイプの骨折には対応できません。こちらが、このプレートを紹介しているホームページです。




キャプチャ - コピー



橈骨遠位端の Rim Fractureは比較的珍しい骨折です。この骨折の存在を知らないと、Volar Rim Plateを選択しない可能性があります。骨折の存在だけでも知っておきましょう。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








橈骨掌側プレートの位置決めのコツ


先日、橈骨遠位端骨折に対する掌側プレートを用いた骨折観血的手術がありました。掌側プレートを用いた手術の最大のヤマ場は、遠位最尺側へのスクリュー刺入だと思います。



このスクリュー(ピン)の刺入を至適位置にキメルことができれば、後は流れ作業のように手術が終わります。しかし、立体認知能力に劣る者(=私)にとっては容易な手技ではありません。


過去にもご紹介したようにいろいろ工夫していますが、症例によってはなかなか満足のいく位置にスクリュー(ピン)を刺入することができず、ストレスが溜まることも多かったです。


しかし、同僚が発案した工夫でストレスから解放されました。最遠位尺側へのスクリュー刺入が難しいのは、骨片とプレートの位置関係を3次元で考えて調整しなければならないからです。


3次元で考えると難しいのですが、2次元にすることで随分難易度は下がります。具体的には手台を脚の無いもの(木板等)に変更して 手術台を患側が下になるように傾けるのです。




キャプチャ



掌側プレートの遠位最尺側のスクリュー孔が正円になるように、手術台の傾きおよび前腕の回内外を調整します。上図では遠位最尺側のスクリュー孔に仮固定用スリーブを付けています。


スクリュー孔が正円になれば2次元でプレートの位置を調整します。掌側プレートの遠位最尺側のスクリュー孔を至適位置に誘導して、そのまま鉛直方向にドリリングするだけです。


この手技を採用すると 2次元の位置調整のみになるので、
掌側プレートを至適位置に簡単に誘導することが可能となります。興味のある方は一度試されてはいかがでしょうか。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








橈骨遠位端骨折のCS法のコツ


橈骨遠位端骨折の手術では、掌側プレートによる治療がスタンダードです。そして、小さな遠位骨片を効率良く整復する手技としてCondylar stabilizing法(CS法)が一般的になりました。


最近は医療機器メーカー各社がCS法に対応したデバイスを開発しています。主に下駄タイプとロッドタイプがありますが、下駄タイプの方が高さ調整する必要が無いので便利だと思います。


CS法によって橈骨遠位端骨折の掌側プレート手術がとても簡単にできるようになりましたが、いくら簡単と言ってもそれなりにコツがあります。


Watershed line design の掌側プレートでCS法を施行する際には、尺側最遠位の位置決めで全てが決まると言っても過言ではありません。


そこで、術中の集中力の全てをこの一点に掛けるのですが、なかなか至適位置にはまりません(笑)。おそらく私の才能が足りないためなので、非才なりに工夫が必要となります。


非才なりの工夫では、プレート第一列目のスクリューホールが真円になるように遠位骨片の角度を調整します。スクリューホールが真円になれば、垂線方向に打ち下ろすだけだからです。


この状態で考慮するべきなのは関節面からの距離だけなので、ワンプレーンだけ注意すれば良いことになります。空間認識能に劣る非才の身にとって、これほどありがたいことはありません。


ちなみにCS法の下駄タイプのデバイスでは20~30度ぐらいを多用しています。これはvolar tilt 10度+骨折によるdorsal tilt 10~20度の和が20~30度になるからです。



★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 





長過ぎる掌側プレートも考えモノ


先日、橈骨遠位端骨折に対する掌側プレートによる関節内骨折観血的手術がありました。
橈骨遠位端の骨折が関節面から約4cm中枢にまで達していました。


橈骨遠位端関節面も激しく粉砕していました。radiocarpal joint 内に遊離している骨片があったので、手関節背側から関節内を展開して遊離骨片の摘出術も追加で施行しました。


このようになかなか大変な手術でしたが、関節面から約4cmも中枢側にまで達している骨折に対応するため、通常2~3穴の掌側プレートにも関わらず5穴を選択せざるを得ませんでした。


これだけ長いプレートを選択すると、通常の(2~3穴の)掌側プレートを選択する時とは比較にならないぐらい正確にプレートの設置位置を調整する必要がありました。


私はradial inclinationを矯正するために敢えてプレート中枢端が尺側にくるように設置しますが、2~3穴の掌側プレートと同じ感覚だと過大にradial inclinationが矯正されてしまいます。


橈骨遠位端部でのプレートの設置位置および橈骨長軸とプレート軸の設置角度ともに、かなり神経を使って調整する必要がありました。


橈骨遠位端骨折に対して、これほど長い掌側プレートを選択するケースはあまり無いと思いますが、プレート長に起因する意外なピットフォールだと感じました。



       ★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。



                                             

                                  
AO法骨折治療




アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

           管理人の著書
   勤務医のための資産形成マニュアル
      医師のための 資産形成講義
2015神戸セミナー

      築古木造戸建投資マニュアル
      医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

        タダで自宅を手に入よう!
   資産形成のコンサルテーション・サービス


SRI一橋大学消費者購買価格指数
.
配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。
  • ライブドアブログ