整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

橈骨遠位端骨折

保存的治療のコツ: 橈骨遠位端骨折

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の451-458に興味深い教育研修講座が記載されていました。いしぐろ整形外科の石黒隆先生による「手の骨折に対する保存的治療」です。


教育研修講座内で石黒先生もおっしゃられるように、最近の学会報告は手術的治療に偏り過ぎている傾向があります。そして勤務医の場合は、実臨床でも手術的治療に偏っています。


特に、私立病院では経営陣から成果を求められるため、積極的に手術的治療が採用される傾向にあります。今回の教育研修講座は、その風潮に対するアンチテーゼのようです。




橈骨遠位端骨折


整復操作はChinese finger trapを用いて牽引を15分間加えます。その後、牽引を外して助手に肘を90度屈曲位に保持させて整復します。


整復のポイントは、末梢骨片を恥し、転位している側(骨膜の残存する側)を過伸展させながら末梢に牽引し、末梢骨片の基部を押し込むようにして一気に整復します。



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(日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の451ページより抜粋)



整復後は手関節軽度掌屈・肘屈曲位にSugar tongs型のギプスシーネを当てます。手掌部のギプスシーネは近位手掌皮線までとして、MP関節の屈曲制限を起こさないようにします。


高齢者の場合、20度を超える背屈転位や3mm以上の橈骨短縮を起こさない限り、橈屈転位していても機能的問題を残すことはないそうです。





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橈骨遠位端骨折治療の落とし穴

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少し前に橈骨遠位端骨折に対して、ロッキングプレートによる骨折観血的手術を施行しました。橈骨のアライメントは良好で、解剖学的整復はバッチリです。


しかし、同時に併発していたTFCC損傷による症状が残存した症例を経験してしまいました。そこで、いくつかのTFCC関連の文献に当たってみたところ、下記が優れていると思いました。



TFCCと尺骨骨折に対する処置 JMIOS No.52 53-61 2009



ロッキングプレートの使用によって、高率に橈骨遠位端骨折の解剖学的整復が可能になり、強固な固定下での早期運動療法が可能となりました。


一方、早期運動療法のために、尺側部損傷には保存治療が行われなくなりました。尺側部損傷の主体はDRUJに関する損傷です。特にDRUJの不安定性があると尺側痛が残存します。


慢性期の手関節尺側部傷害の手術例は、50歳台以前の若年者に限局しています。このことから若年者では、観血的手術後のDRUJ不安定性によって下記期間の外固定が推奨されています。



  • DRUJの不安定性あるが亜脱臼しない(尺骨茎状突起骨折の転位なし): 3週間
  • DRUJが亜脱臼する(尺骨茎状突起骨折の転位が大きい、TFCC完全断裂): 6週間



私の経験でも、高齢者の尺側部痛は問題にならないことが多いですが、若年・壮年層では治療に難渋するケースを散見します。


これらの方には、敢えて手関節に対する早期運動療法を控えて、術後は良肢位での外固定を検討するべきかもしれません。






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橈骨のRim Fractureの手術治療

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先日、橈骨遠位端骨折の手術がありました。
いわゆる、Distal Radius Volar Rim Fractureでした。


rim fracture - コピー



Volar Rimとは、Watershed lineよりも末梢側の橈骨遠位端関節内の部分を指します。現在では、watershed lineを越えない先端形状や設置位置を考慮したプレートが主流となっています。


Rim Fractureでは、Watershed lineよりも末梢側のVolar Rimの骨折なので、このようなwatershed lineを越えない先端形状のプレートでは、十分な固定性を得ることができません。


このため、現時点ではDePuy-Synthes 社の Volar Rim Plate でしかこのようなタイプの骨折には対応できません。こちらが、このプレートを紹介しているホームページです。




キャプチャ - コピー



橈骨遠位端の Rim Fractureは比較的珍しい骨折です。この骨折の存在を知らないと、Volar Rim Plateを選択しない可能性があります。骨折の存在だけでも知っておきましょう。





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橈骨掌側プレートの位置決めのコツ

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先日、橈骨遠位端骨折に対する掌側プレートを用いた骨折観血的手術がありました。掌側プレートを用いた手術の最大のヤマ場は、遠位最尺側へのスクリュー刺入だと思います。



このスクリュー(ピン)の刺入を至適位置にキメルことができれば、後は流れ作業のように手術が終わります。しかし、立体認知能力に劣る者(=私)にとっては容易な手技ではありません。


過去にもご紹介したようにいろいろ工夫していますが、症例によってはなかなか満足のいく位置にスクリュー(ピン)を刺入することができず、ストレスが溜まることも多かったです。


しかし、同僚が発案した工夫でストレスから解放されました。最遠位尺側へのスクリュー刺入が難しいのは、骨片とプレートの位置関係を3次元で考えて調整しなければならないからです。


3次元で考えると難しいのですが、2次元にすることで随分難易度は下がります。具体的には手台を脚の無いもの(木板等)に変更して 手術台を患側が下になるように傾けるのです。




キャプチャ



掌側プレートの遠位最尺側のスクリュー孔が正円になるように、手術台の傾きおよび前腕の回内外を調整します。上図では遠位最尺側のスクリュー孔に仮固定用スリーブを付けています。


スクリュー孔が正円になれば2次元でプレートの位置を調整します。掌側プレートの遠位最尺側のスクリュー孔を至適位置に誘導して、そのまま鉛直方向にドリリングするだけです。


この手技を採用すると 2次元の位置調整のみになるので、
掌側プレートを至適位置に簡単に誘導することが可能となります。興味のある方は一度試されてはいかがでしょうか。





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橈骨遠位端骨折のCS法のコツ

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橈骨遠位端骨折の手術では、掌側プレートによる治療がスタンダードです。そして、小さな遠位骨片を効率良く整復する手技としてCondylar stabilizing法(CS法)が一般的になりました。


最近は医療機器メーカー各社がCS法に対応したデバイスを開発しています。主に下駄タイプとロッドタイプがありますが、下駄タイプの方が高さ調整する必要が無いので便利だと思います。


CS法によって橈骨遠位端骨折の掌側プレート手術がとても簡単にできるようになりましたが、いくら簡単と言ってもそれなりにコツがあります。


Watershed line design の掌側プレートでCS法を施行する際には、尺側最遠位の位置決めで全てが決まると言っても過言ではありません。


そこで、術中の集中力の全てをこの一点に掛けるのですが、なかなか至適位置にはまりません(笑)。おそらく私の才能が足りないためなので、非才なりに工夫が必要となります。


非才なりの工夫では、プレート第一列目のスクリューホールが真円になるように遠位骨片の角度を調整します。スクリューホールが真円になれば、垂線方向に打ち下ろすだけだからです。


この状態で考慮するべきなのは関節面からの距離だけなので、ワンプレーンだけ注意すれば良いことになります。空間認識能に劣る非才の身にとって、これほどありがたいことはありません。


ちなみにCS法の下駄タイプのデバイスでは20~30度ぐらいを多用しています。これはvolar tilt 10度+骨折によるdorsal tilt 10~20度の和が20~30度になるからです。



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