整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

温存

成長軟骨温存のためプレートを選択

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先日、13歳の脛腓骨骨折の方が入院されました。
サッカー中に相手と接触して受傷されたようで、単純X線像では螺旋骨折を認めました。


成人であれば術式で迷うことは無いのですが、単純X線像で骨端線が残っているため検討を要する症例です。ちょうど遠位骨幹端よりも約2cm中枢まで骨折線が及んでいます。


しばらく単純X線像を見ながら検討した結果、今回は骨幹端よりも中枢側のみロッキングプレートで骨接合術することにしました。偽関節が嫌なので、まずはMIPOでトライしようと思います。


背側凸の変形があるため前方からintrafocal pinningで整復・仮固定してから、骨折部を展開せずにロッキングプレートで固定する予定です。


このような症例では骨膜が破綻しているので、骨折部を展開するとあっと言う間に全長に渡って骨折部が露出してしまいます。骨折部の血流温存のためにも可能な限り展開しないつもりです。


もちろん、全く整復位を獲得できなければ、骨折部を展開せざるを得ないですが、まずはintrafocal pinningで整復を行い、年内最終手術を締めくくりたいと考えています。



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THA: 内閉鎖筋を温存する工夫

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一昨日の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
最近は、内閉鎖筋温存の後外側アプローチの試行錯誤が続いています。


内閉鎖筋は、上下双子筋の間に埋もれているので、短回旋筋群を展開した段階では目視で確認できないケースが多いです。指先で触知すると上下双子筋間に索状物として触知します。



141129




上記の画像は術野をやや下方から覗き込むように見ているのですが、インナーボール直上の白い索状物が内閉鎖筋です。これだけ内閉鎖筋を温存できると後方安定性は抜群です。


しかし、内閉鎖筋を温存すると寛骨臼の展開が非常に苦しくなります。特に寛骨臼へのリーマーの出し入れが困難なことが大きな問題となります。


この問題点を解決するために、下記のような工夫をしています。
① 大腿骨頚部をやや短めに骨切りする
② 左側なら5~6時、右側なら6~7時方向の寛骨臼縁を(リーマーで)切除 
③ 3本のレトラクターをラダーのように使用してリーマーを寛骨臼に誘導


もちろん、脚短縮が大きな症例や変形・拘縮が高度な症例では、潔く内閉鎖筋は切離して梨状筋のみ温存する後外側アプローチを選択しています。



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方形回内筋温存の掌側プレート固定法

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昨日の午後は橈骨遠位端骨折に対する骨折観血的手術でした。
Watershed Line Designの掌側プレートを用いた内固定を行いました。


方形回内筋を温存しようと試みています。最初のころは方形回内筋を繊維方向にスプリットしてプレートを筋層下に滑り込ませていましたが、なかなか最後まで温存できませんでした。


最初のうちはそれなりに方形回内筋は温存されているのですが、整復操作やロッキングスクリュー刺入を施行しているうちに方形回内筋が断裂して、最後にはビキニ状となってしまいます。


そこで、方形回内筋の筋腹をスプリットするのではなく、方形回内筋の手関節側の末梢縁を剥離してプレートを筋層下に滑り込ませるようにしました。


この変更により、肉眼的には方形回内筋をかなり温存できるようになりました。実際に術後の身体所見として方形回内筋温存の効果はよく分かりませんが、主治医の満足感は高いです(笑)。


何事も一歩一歩手術手技を改善していくことで、最終的な治療成績も少しずつ向上していくのかなと期待しています。



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橈骨遠位端骨折に対する方形回内筋温存手術ってどうですか?

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昨日の午後は、橈骨遠位端骨折に対する骨折観血的手術でした。
掌側プレートによる内固定を行っています。


最近は、方形回内筋を温存しようと試みていますが、なかなかすっきりいかないことが多いです。手法としては、方形回内筋を繊維方向にスプリットしてプレートを筋層下に滑り込ませています。


最初のうちはそれなりに方形回内筋は温存されているのですが、整復操作やロッキングスクリュー刺入を施行しているうちに方形回内筋が断裂していき、最後にはビキニ状にしか残っていないことが多いです・・・。


最近のプレートは薄いものが多いので、従来どおりに方形回内筋を剥離してプレート固定後に逢着する方が方形回内筋を温存できるのかもしれません。私はこうしている等の工夫があれば是非ご教示いただきたいです。




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