整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

湿布

接骨院でシップ処方のカラクリ

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ときどき、患者さんから「接骨院でシップをもらっています」と言われることがあります。「ふ~ん」と聞き流していましたが、よく考えると接骨院って、薬剤を処方できるのでしょうか?


接骨院の不正請求の温床となっている悪名高き「受領委任払い制度」は、湿布のような医薬品まで適応されるのか?ますます接骨院の正体が分からなくなってきたので調べてみました。


結論としては、接骨院では医薬品を処方できません。当たり前ですね。では、接骨院で「処方」されている湿布は、一体何者なのでしょうか?


実は、湿布ではなく冷却材(冷却シート)だそうです。 メントールが含まれているので装着感は医薬品の湿布に似ていますが、薬効成分は含まれていないので当然効果はありません。


湿布に似ているので患者さんは「シップ」と思っていますが、実は単なる冷却材なのです。以前は湿布の違法販売が横行していましたが、取締強化のため冷却材を出すようになったそうです。


少し業界が浄化されてきたのかもしれません。法律を遵守する気概を感じます。これからの時代は、今までのように「利益のためには法令無視」では立ち行かなくなっていくでしょうから。


このように「接骨院でシップを処方してもらった」カラクリが分かりましたが、私は接骨院に関して無知であることを今更ながらに思い知りました。


まぁ、興味が無いからと言ってしまえばそれまでなのですが、現実問題として接骨院に行っている患者さんも存在します。このため、彼らの事もある程度知っておく必要があると感じました。





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4月以降の湿布処方枚数が激減!

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今年の整形外科関連の診療報酬改定のトピックスのひとつは、湿布のひと月70枚制限でした。改定からちょうど1ヵ月ほど経過したので、何か変化があったのかを振り返ってみました。


まず実臨床での処方が面倒になりました。医療機関によって処方する面倒さの度合いが随分異なりますが、新規処方での面倒さはどの施設も特筆に値します(笑)。


電子カルテ&オーダリングシステムを導入している医療機関では、2回目以降の処方はコピペで対応できるのでまだましです。


しかし、新規処方ではいちいち貼付部位・1日あたりの使用枚数・日数を記載しなければなりません。医療機関によっては雛型が無くて全て手入力(!)というトンデモないところまであります。


この医療機関に関しては、そこまで国の湿布処方制限に協力をしなくてもいいのに・・・と思えるほどの怠慢振りを発揮しているのですが、私も面倒なので処方を ”高度に” 自粛しています。


あと、患者さんからのクレームが少しありました。これは事前に予想できることだったので、現在の勤務先では予め文書化して外来に置いています。


それにも関わらず、生活保護の患者さんから「納得できない!」というクレームを何回か受けましたが、面倒なので「詳細は厚労省に電話で問い合わせて下さい」の一点張りで対応しました。


正直に言って、勤務医的には湿布の処方制限などどうでもいい話なのですが、1ヵ月経過して改めて振り返ってみると、驚くほど湿布の処方枚数が激減しました。


新規では患者さんから強く求められない限り絶対に処方しませんし、既存の患者さんへの処方も70枚/月に制限されています。面白いほど厚労省の思惑通りの行動をしています(笑)。


しかし、今回の厚労省の方針には、私は積極的に協力しようと思います。国民皆保険制度を守るためにも医療費削減は待ったなしの状況ですから・・・




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4月以降は湿布処方枚数にご注意!

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いよいよ、新年度入り間近です。
この時期は診療報酬が大きく変わる時期なので注意が必要です。


整形外科関連の診療報酬改定では湿布のひと月70枚制限の問題がトピックスです。平成28年4月1日から70枚を超える湿布薬に処方制限がかかりました。 


「違う日であれば新たに70枚処方できる」や「詳記を書けばOK」ではなく、全症例一律に1ヵ月に合計70枚以内という規制がかかります。 具体的には下記のような要件です。


  • 71枚以上まとめて外来処方すると処方箋料が取れなくなる
  • 同様に71枚以上まとめて退院時持参薬処方すると処方箋料が取れなくなる
  • 当該超過分の薬剤料も持ち出しで丸損になり、調剤料と調剤技術基本料も取れない


70枚以上/回の湿布を処方されている患者は全国で30万人/月を超えています。 今回の枚数制限によって年間数十億円の医療費削減が見込まれています。


診療報酬規定には「医師が疾患の特性等により必要性があると認めたときはOK」と記載されていますが、おそらく医療倫理的に問題が生じるケースに対する厚労省側の予防線です。


70枚を月に3~4回投与するぐらいなら良いだろうというネット上の私見が散見されますが、調剤薬局に実際に降りてきている指示は月70枚を超えると全例疑義照会になっているそうです。


また、A病院で70枚受け取った患者が同月にB病院で湿布処方を受けた場合は、必ずB病院に疑義照会をせよ、という指示も出ているそうです。B病院的にはたまったものではありません。


全て疑義照会を受けると薬剤部も私たち医師もかなりの手間を取られることになります。このため実際的にはかなり厳しい指示と認識するべきでしょう。


今回の改訂は明らかに診療報酬削減が目的です。審査側も強行に切りにくることが予想され、少々の詳記では受け付けてもらえないことが予想されます。


よほど医療倫理的に整合性がある合理的な症状詳記がない限り、処方箋料は損失になることが予想されます。 しばらくは厚労省の意向に沿った対応をしておくのが賢明でしょう。


なお、貼付剤の処方はこれまで通り全量表示で良いですが、何日分に相当するかを記載しなければならないという規定も追加されました。


これに関しては特に日数制限はありませんが、何日分として処方するのかを明確にしなければなりません。70枚以上の処方に対する危機感を持たせる意図があるのでしょう。 


私の勤務する病院(私立の中規模病院)では院長のトップダウンで71枚/月以上の湿布を投与しないことになりました。 この件について、私は院長の英断だと判断しています。


国民皆保険制度を守るためにも医療費削減は待ったなしの状況です。湿布のようにあまり重要でない医療費を削減するためにも、私たち医師は積極的に協力するべきだと思います。




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湿布による光線過敏症(光かぶれ)

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整形外科ですから、外来をしていると毎回たくさんの湿布を処方しています。患者さんの中には湿布を貼りっぱなしにする方もいるので、結構な頻度で湿布かぶれを併発されます。


おそらく、私達が何も言わなければ一日中湿布を貼りっぱなしにしてしまう患者さんが大半ではないでしょうか?湿布かぶれの中でも、光線過敏症は一度併発するとやっかいだと感じています。


光線過敏症は、ケトプロフェン含有の湿布を貼ったまま日光に当たると発症することがあります。一度、光線過敏症を併発すると、貼るのを止めても日光に当たると何度も再発してしまいます。


少なくとも1ヵ月は、その部分に直射日光はもちろんのことガラス越しや薄手の衣類を透す紫外線も当てないようにする必要があります。


湿布かぶれの予防のために、長時間貼りっぱなしにしないこと(3~4時間を推奨しています)や汗をかいたら剥がす等を患者さんに説明しています。


これだけでもたくさんの患者さんに説明するのは大変なのですが、湿布を日光に当てない等の光線過敏症対策まで説明するのは非常に手間取ります。


最近、ケトプロフェンを含有するモーラステープは極力処方しないようにしています。湿布で根本的な治療はできないので、患者さんの不利益を知りつつ敢えてモーラステープを処方する意義を見出せないからです。





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