整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

第5中足骨基部骨折

紛らわしい! 第5中足骨基部の骨端

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先日の外来で「右第5中足骨基部骨折」の小学生の患者さんが再診しました。数日前に他の整形外科医師が診断したようで、足関節フリーの足部のみのシーネ固定をされていました。


第5中足骨基部骨折なのに、足関節フリーのシーネ固定とは妙だな???と思いながら診察すると、第5中足骨に腫脹・圧痛がありませんでした。確認したら下記の画像でした。



AP - コピー

斜位 - コピー



確かに右第5中足骨基部の骨端は、左側と比べて大きいです。そして、骨端離開である可能性も否定はできません。しかし、腫脹や圧痛が全くないので、同部位の骨折は否定的です。


丹念に調べると、足部外側痛ではなく、足関節外側靭帯部の腫脹・圧痛が著明でした。どうやら今回は第5中足骨基部骨折ではなく、足関節外側靭帯損傷だったようです。


いずれにせよ、足関節がフリーの固定では意味がないので、U字スプリントを作製しました。数日前に処置料を算定しているので、今回はもちろん無料でということになります。


看護師さんに訊くと、そこそこベテランの医師だそうですが、そんな医師でも今回のようなピットフォールに陥ってしまいました。やはり身体所見を丹念に取ることが大切だと思いました。





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珍しい!第5中足骨基部骨折の手術

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先日、第5中足骨基部骨折の手術がありました。
第5中足骨基部骨折の手術など、私の長いキャリア(?)の中でもほとんど記憶にありません。


ほとんどの症例は保存治療で充分に骨癒合を獲得できますが、今回の方は基部骨片が90度飜転していました。これでは骨癒合しそうにありません。


短腓骨筋腱に引っ張られての転位なのでしょうが、モロに皮下に骨片を触れていました。さすがに手術療法の適応だと思います。


手術のアプローチは、比較的容易です。皮膚を切開すると直下に基部骨片があります。ただし、固定方法は熟慮する必要があります。短腓骨筋腱による牽引が思いのほか強力だからです。


AOの教科書にはスクリューを1本挿入する方法や鋼線締結法が紹介されていますが、いすれもちょっと微妙な感じです。


スクリューのみの固定では固定力に問題があります。また鋼線締結包では短腓骨筋腱のマイクロモーションで鋼線が抜けてきそうな気がします。


結局、リングピンを用いての固定になりましたが、合うサイズがなかなかありません。ナカシマメディカルのリングピンは1本531円と安いのですが、第5中足骨には長すぎます。


他社製品では、かろうじてAimedic MMTのAI wiring systemは長さ40mmからありますが、1本10万円近くする(!)というシロモノです。


悩ましいですが、安全第一に考えてAimedic MMTのAI wiring systemになりました。ありふれた骨折ですが、ありふれた手術ではない第5中足骨基部骨折。少々難しいです。
 




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足部の3ヶ所同時骨折

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先日、とても興味深い患者さんを診察しました。
この方は60歳台の女性で、左足を捻転して初診されました。



3ヶ所の骨折



足関節から足部まで結構腫脹していたのですが、この患者さんの単純X線像を見て驚きました。なんと3ヶ所同時に骨折していたのです!


第5中足骨基部骨折、二分靭帯性踵骨裂離骨折、そして上の画像では分かりにくいですが(足関節正面像で確認済み)、腓骨遠位端骨折の3ヶ所もの骨折を同時に受傷していたのです。


ほとんどの症例は、上記の3ヶ所中1ヶ所の骨折です。2ヶ所の骨折を併発している症例さえもあまり治療した経験が無いのですが、同時に3ヶ所も骨折していることに衝撃を受けました。


ときどき、足関節外側靭帯損傷+二分靭帯損傷という症例もありますが、私の常識では「1ヶ所骨折していると他の部位に損傷を併発している可能性はほとんどない」というものです。



しかし、今回の症例を経験して、1ヶ所骨折していると他の部位に損傷が存在している可能性は極めて低いというのは単なる思い込みであることを知りました。


そういえば、以前に橈骨遠位端骨折に舟状骨骨折を併発していることに1週間ほど気付かなかったことがありました。う~ん、思い込みとは怖いものです・・・




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患者さんは紫斑のある部位を骨折していると思いがちです

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今日の午前は、出張先で外来をしていました。
30歳ぐらいの女性の第5中足骨基部骨折を4週間前から治療しています。


今日の単純X線像でも転位等を認めず経過良好でした。骨折部を打診して叩打痛の有無を確認したところ、「もしかしてココが骨折しているところですか??」と尋ねてきました。


「今更、何を言っているんですか、ココに決まっていますよ」と返答したところ、骨折部の出血が皮下を流れて足趾基部に沈着した紫斑部を指差して、「ココが折れていると思って、今まで大事にしていました」とおっしゃられるではありませんか!


骨折部位と全く関係無いところを骨折していると思い込んで大事にしていたとのことで、患者さんも爆笑していましたが、今更ながらに患者さんとの意識のギャップを思い知りました。


私達の感覚では骨折等の出血は、皮下を通って体の一番低い部位まで流れていくことは常識ですが、一般の方にとっては初めての経験なので分からなくて当然ですね。





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