整形外科医のブログ

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糖尿病性壊疽

ショパール離断も瘢痕治癒可能だが・・・

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4か月ほど前に、糖尿病性前足部壊疽症例に対するショパール関節離断術を施行しました。血液透析中の方なので、基礎条件が非常に悪いです。


本来であれば、初回手術から下腿切断術を選択するところですが、ご本人およびご家族のたっての希望で、ショパール関節離断となりました。


案の定、術後は創が嘴開してしまい、内部から膿が漏出する状況になりました。感染制御のために、創を完全にオープンにしました。ショパール関節レベルでぱっくり開いている状態です


普通なら下腿切断術を検討するところですが、患者さんは「踵」を残すことに執念を燃やしています。そこで、時間は掛かりますが創処置を続けて瘢痕治癒するのを待つことにしました。 



この状態で、本当に創処置だけで瘢痕治癒するのでしょうか?高齢透析患者さんの糖尿病性足部壊疽という劣悪な条件にも関わらず、約4ヵ月で創が上皮化して瘢痕治癒しました。


実際に施行した処置は、①微温湯での10分間の足浴 ②ブロメライン軟膏塗布 です。この一連の処置を毎日施行することで、4ヵ月かかりましたが瘢痕治癒に至りました。


患者さんは喜んでいますが、主治医としては少し複雑な気持ちです。このような「贅沢」 な治療が、本当に許されるのだろうか? という疑念を抑えることができないのです。


オプジーボ問題でも議論されたように、有限の医療資源の適正配置は喫緊の課題です。『人の命は地球より重い』は、偽善ではないかと悩んでしまうのです・・・
 





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骨髄炎範囲の把握はMRIが有効

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
骨髄炎が疑われる糖尿病にはMRIが有用」です。




北播磨総合医療センター形成外科の藤井美樹氏は,骨髄炎診断にはMRIが有用との知見を,第44回日本創傷治癒学会で報告した。


神経障害と感染症が主病因の場合,局在まで予測可能なケースも多いという。 糖尿病性足潰瘍にとって骨髄炎は,下肢切断率や抗生剤の投与期間に関わる重要な因子となる。


また,外科的治療,保存的治療のいずれで対処するにしても,壊死や感染組織などの範囲は大切な情報となるため,骨髄炎は有無だけでなく,局在の把握が求められている。  


現状では骨髄炎が疑われる糖尿病患者に対しては単純X線を行い,確認できないときにMRIを撮影することが推奨されている。


しかし、藤井氏は「X線は感染により破壊された骨を見ることしかできず,どこまで感染しているかを見ることができない」と指摘した。  


一方,MRIではT1強調像が高信号/脂肪抑制T2強調像が低信号ならば正常骨髄,
反対にT1強調像が低信号/脂肪抑制T2強調像が高信号ならば骨髄炎,
両画像がはっきりしない部分を骨髄浮腫と診断することができる。


同氏らは,術前のMRI診断と骨の病理標本の比較が可能だった糖尿病性足潰瘍28例(39趾,149骨)を神戸分類に基づき4つの病態に分類し(タイプⅠ神経障害性潰瘍,同Ⅱ重症下肢虚血,同Ⅲ感染症,同Ⅳ虚血+感染合併例),病態ごとのMRIの有用性を見た。  


その結果,虚血が関与しないタイプⅠとⅢは軟部組織感染症を含めて全55骨で術前MRIと病理所見が局在まで一致していた一方で,虚血メインのタイプⅡの症例では血行再建前後のMRIともに全例の診断ができなかった。


同氏は「虚血のみのタイプⅡはMRI撮影の意味は少ないが,タイプⅠおよびⅢは術前のMRIで骨髄炎の局在まで診断が可能であり,診断結果に基づいて軟部組織感染を制御しながら治療を行うことができる」と述べた。





整形外科医にとっては何となく常識的な気がするのですが、改めて指摘されると確かに骨髄炎症例の感染範囲の把握にはMRIが有効です。


ただし、足部の糖尿病性壊疽に関しては局所を掻破するというよりも、現実的には「どの高位で切断するか」が問題となってきます。


そして、解剖学的な特徴から、切断高位は ① 足趾切断 ② 前側部切断 ③ 下腿切断 ④ 大腿切断 のいずれかになると思います。


したがって足部の壊疽でMRIを撮像する臨床的意味はあまり高くないと思われます。しかし、形成外科では血行再建も治療の選択枝となるため、このような発想が出てきたのだと思います。


私は、足部糖尿病性壊疽でMRIを施行するつもりは無いですが、脛骨骨髄炎などでは掻破範囲の把握にMRIは有用だと考えています。過剰医療にならない範囲でMRIを利用しようと思います。




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