整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

股関節外科

腸骨筋起始部の裂離を見た!

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先日、運動会でダッシュした際に左股関節部痛が突然出現したという10歳の児童が初診しました。整形外科医であれば、骨盤周囲の裂離骨折を第一に考えるでしょう。


上記を念頭に置いて単純X線像を施行しましたが、明らかな骨折はなさそうです。単純X線像ではっきりしないので、そんなに大きな問題ではなさそうと判断して経過観察しました。


ところが、1週間しても疼痛がおさまりません。単純X線像を再検しましたが、やはり明らかな骨折はなさそうです。そこで、思い切ってMRIを施行することにしました。



キャプチャ - コピー



画像をみて驚愕しました。こんな所見は初めてみます。どうやら左腸骨筋起始部が腸骨翼から裂離しているようです。一部に血種も認めます。


これぐらいの年齢の児童では裂離骨折となることが多いのですが、骨盤腔内では腸骨が凹になっているので骨折ではなく筋肉起始部が剥がれたのでしょう。


幸い、MRIの画像説明をおこなった受傷後2週間の時点では、症状がかなり軽快していました。結果的には、あと数日待てば良かったのかもしれませんね。





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究極のセメントインセメント法?!

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THAでカップの術中リビジョンをせざるを得ない症例はときどきあります。このような事態に陥った時に、問題になるのはステムの存在です。


ステムが挿入されている状態では、ネックが邪魔になってカップ再設置にむけての手技をうまく施行することが難しくなります。


このような場合には、関節包の展開を大きくしてリーマーの出し入れができる状態にする必要があります。しかし、セメントステムの場合にはもう少しスマートな方法があります。


それはセメントインセメント法の亜型の利用です。セメントインセメント法はこちらでご紹介していますが、柔らかい状態のセメントをセメント内に追加充填する方法です。


しかし、術中リビジョンの場合には、ステムをさっき挿入したばかりです。もし
ステムが polishなら、トロトロのセメントを充填する必要さえないのです!



ステムを抜去して、カップを再設置します。そして髄内を完全に洗浄して異物が混入していないことを確認してから、ステムをそのまま挿入するという荒業(?)が使えます。


ステムの肩部分にだけでもセメントが必要ではないかと思う方もいらっしゃるでしょうが、基本的には何もなくてもOKなはずです。


術中リビジョンは辛い経験ですが、polishステムを選択している場合には、その他のステムと異なりカップ再置換術は比較的容易だと思います。






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中高年女性の股関節部痛受診の理由

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最近、外来で股関節部痛を主訴に受診される方が多いことに気付きました。患者さんの属性は中高年の女性です。流行り病なのでしょうか?


なぜ、この時期に股関節部痛で受診する人が多いのだろうと疑問に思っていました。そんなある日、とある患者さんが股関節部痛を主訴に受診されました。


一通り診察しましたが、画像所見・身体所見とも明らかな異常所見はありません。特に心配無さそうですと説明すると、この患者さんは安堵の表情を浮かべました。


そして、ボソッと「タレントの堀ちえみさんと同じ疾患だったらどうしようと思ってやってきた
」と 告白されました。。。


なるほど、もしかして最近多い中高年女性の股関節部痛が主訴の受診は、堀ちえみさんの特発性大腿骨頭壊死症が原因だったのかもしれません。


私は芸能界に全く興味がないので 、その手のニュースには注意を払っていません。しかし世の中には、芸能ニュースから影響を受ける層がある一定の割合で存在するようです。


やはり、マスコミの影響は大きいことに今更ながらに気付きました。





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大腿骨頚部骨折後偽関節のTHA

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先日、大腿骨頚部骨折後偽関節に対する人工股関節全置換術(THA)がありました。まだ60歳台ですが、既に寛骨臼側にOAも認められたため他院から紹介されました。



術前 - コピー




何故こうなってしまったのか疑問でしたが、半年ほど痛みに堪えて歩行していたとのことです。紹介時には、歩行不能となって1ヵ月が経過していました。悩ましい。。。


人工骨頭置換術でお茶を濁す手も無きにしも非ずですが、年齢が若いことと今後の活動性を考えて、セオリー通りにTHAを施行することにしました。


しかし、この手の症例は、骨質が極端に悪いことが多いので要注意です。私は基本的にセメントレス派ですが、念のためセメントTHAもバックアップして手術に臨みました。


案の定、骨質が非常に不良で、寛骨臼のリーミングもほんの数秒で内板まで到達してしまいました。軟骨下骨をある程度温存するつもりでしたが、感覚が分かりませんでした。


大腿骨も骨質不良でしたが、一応セメントレスステムでラスピングしてみました。意外とプレスフィットしたので、そのままセメントレスステムで終了しました。



術後 - コピー




終わってみると、意外にも寛骨臼・大腿骨側ともセメントレスでしのぐことができました。あ~、よかった。カチカチのOAと比べると、このような症例は非常に緊張します。


いつも思うのですが、このような症例はできるだけ避けたいところです。まぁ、誰かがしなければいけないわけですが。。。







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THA: 易脱臼性では寛骨臼骨棘に注意

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今日の午前の手術も、人工股関節全置換術(THA)でした。
臼蓋形成不全の程度が強く、大腿骨頚部過前捻だったのでS-ROM-Aを使用しました。


S-ROM-Aはほぼどのような症例でも対応できる優れた機種ですが、それでも寛骨臼周囲の骨棘が大きいとインピンジして脱臼することがあります。


今日の方はトライアルの段階では、さほど易脱臼性が無かったのですが、インプラントを挿入後にトライアルすると、後方への脱臼傾向を認めました。


指を寛骨臼と大腿骨に間に挿入して後方脱臼肢位にすると、明らかにインピンジしていました・・・。おそらく、ステム挿入時の微妙な前捻角の誤差がインピンジにつながったのでしょう。


しかし、インプラントは挿入した後のなので、いくらS-ROM-Aといえども簡単には前捻角の再調整はできません。そこで寛骨臼前方の大きな骨棘を切除することにしました。


指で確認しながら、約15mm×20mm×10mm程度の大きな寛骨臼前方骨棘を切除したところ、著明に後方への易脱臼性が消失しました。やはり骨棘によるインピンジが原因だったようです。


THAの易脱臼性の有無は僅かな差で決まります。したがって、術中に易脱臼性を見つけたら、入念にどこに易脱臼性の原因があるのかを見つけ出す必要があります。


術後に持ち越すと後々やっかいなことになることがあるので、術中にできるだけがんばって原因究明およびその対策を行っておくべきでしょう。



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                       股関節学



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