整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

肩関節

石灰沈着性腱板炎では正面・内旋像!

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先日、高齢の入院患者さんに、熱発と肩関節痛が出現しました。
診察すると、あきらかに右肩関節が腫脹しています。


高度の認知症のため、コミュニケーションをとることが不可能なのですが、触るとかなり痛そうです。これは、石灰沈着性腱板炎である可能性が濃厚です。


高齢の認知症患者さんなので、念のために血液生化学検査と胸部X線像を依頼しました。胸部X線像は異常所見がなかったのですが、血液生化学検査ではWBC/CRPとも高値です。



ER



そして、問題の肩関節の単純X線像をみると、ナント石灰沈着が無いじゃないですか!エ~、石灰沈着性腱板炎じゃないの? 不明熱は気持ち悪くて嫌だな、と先走ってしまいました。



IR



しかし、次の肩関節正面像(内旋)をみると、立派な(?)石灰沈着がばっちり写っていました。最初の画像(外旋像)をもう一度見直しましたが、石灰沈着は上腕骨頭の後ろに隠れています。


大結節に停止する棘上筋を観察するには、肩関節の内旋・正面像が必要なようです。中間位~外旋位で撮影したものでは腱板に沈着した石灰を読影できないこともあります。


このため、石灰沈着性腱板炎を疑ったときには、肩関節X線像の正面像の内外旋を両方とも確認するべきだと思いました。





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肩腱板断裂のトリビア

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先日、群馬大学整形外科学教室の前教授である高岸憲二先生の講演を拝聴しました。講演内容は、肩腱板断裂についての疫学調査でした。


群馬大学のグループは、群馬県利根郡片品村で行われた特定検診において運動器検診を行い、腱板断裂を含めた整形外科領域の各種疾患の有病率を調査しました。


腱板断裂の調査には超音波検査を用いたそうで、結果は下記のごとくです。
  • 50歳以上の住民の26.6%に腱板断裂を認めた
  • 高齢になるとともに有病率が高くなる
  • 背景因子は①外傷の既往 ②利き腕側 ③年齢


上記の結果の中で無症候性の腱板断裂に関しては下記のごとくでした。
  • 症候性断裂の割合は34.6%、無症候性断裂は65.4%
  • 無症候性断裂の割合は、年代に関わらず腱板断裂例の約2/3であった


う~ん、 これはかなり興味深い結果です。これほど無症候性腱板断裂の割合が多いとは思いませんでした。人口比で26.6%×65.4%=17.4%の方は、無症候性腱板断裂ということになります。


このことから、肩関節周囲炎と言われている患者さんの中にも、かなりの割合で腱板断裂が紛れ込んでいる可能性が示唆されます。


腱板再建術後の再断裂例でも、再断裂が大きくなければ術後成績は良いことが知られています。 何に対して、何を目的に手術を施行しているのか? 肩関節は奥が深いですね。。。





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上位胸椎には危険がいっぱい?!

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先日、2週間前に出現した夜間の背部痛が主訴の30歳台半ばの患者さんが初診されました。最初は内科を受診して胸部XpとCTを施行されましたが、特記する所見がありませんでした。


1週間しても痛みが続くため内科を再診されました。その時点で内科から整形外科に紹介されたのですが、胸椎の単純X線像ではpedicle signも含めて何も所見がありません。


実は私も30歳台半ばぐらいからときどき夜間の背部痛で就寝中に起きてしまうことがあります。私の場合、肩甲背神経痛なので、きっとそれなんだろうな・・・と思いました。


しかし、何故かちょっと嫌な感じがしたので、念のために胸椎MRIを施行することにしました。結果説明を受けに再診された際、その患者さんのMRIを見て驚きました。


何と、第4胸椎の椎体に派手な骨融解像を認めるではないですか!しかし、よくみると椎体前方には液体成分の貯留を認めます。軽度の炎症所見亢進もあるので感染かもしれません。


上位胸椎の再建が必要になりそうなので、市中病院の手に負える症例ではありません。あっさり基幹病院に紹介しました。初診から10日間の短い期間だけ私が診たことになります。


今回の症例を経験した教訓は、上位胸椎に関しては肩関節が邪魔になって単純X線像での診断が困難であることです。正面像でpedicle sign(-)でも全く安心できません。


特に上部の背部痛に関しては、積極的に胸椎のCTやMRIを施行してもよいのかもしれません。少なくとも私は今後そうしようと思いました。




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ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。







肩の乱刺法(もどき)の実際

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先日、肩関節の石灰沈着性腱板炎に対する乱刺法の記事を書きました。
実際に外来で乱刺法(もどき)を施行するためのポイントを記載します。


まず本来の乱刺法は、エコーもしくは透視下に施行します。確実に沈着している石灰を捕らえる必要があるからです。しかし、実臨床では時間が無いので、そこまでできないことが多いです。


このため、前回もお話したように肩峰下滑液包注射の際についでに乱刺法を施行することになります。この際には石灰が腱板のどの部位に沈着しているのかを判断する必要があります。


この際に有用なのが、単純X線像の Scapular Y view です。Scapular Y view を確認することで石灰が沈着している部位を、ある程度判断することが可能となります。


これに加えて、注射のエントリーポイントを前外側にします。通常の肩峰下滑液包注射は後外側から刺入することが多いと思います。


しかし、後外側からでは石灰沈着部に到達することが難しい場合があるので、肩関節鏡のように前外側から針を刺入することで石灰沈着部位への到達を容易にします。


単純X線像の Scapular Y view を依頼するときの注意点ですが、都道府県によっては肩甲骨の病名を要求される場合があります。


不幸にして単純X線像の Scapular Y view に肩甲骨のレセプト病名が必要な都道府県で働いている場合には、「肩甲部痛」などという訳の分からない病名をつける必要があります。


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石灰沈着性腱板炎に対する乱刺法

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先日、アルバイト先に新しく赴任してきた、専門が肩関節の医師と話しをしました。
肩関節は整形外科の中では比較的マイナーな分野なので、専門医師の数が少ないです。


このため、日常診療で肩関節に関して疑問点が出てきたときにも、気軽に質問することができる医師が居なかったので、私としては非常に助かります。


早速、何点か温めていた(?)疑問点を御伺いしました。その中のひとつが石灰沈着性腱板炎に対する「乱刺法」についてでした。


肩関節の解剖は、表層から ① 肩峰下滑液包 ② 腱板 ③ 肩関節 の順になります。このうち、石灰が沈着するのは①と②の間、もしくは②の中になります。


乱刺法の目的は、①の肩峰下滑液包と石灰の間を交通させて吸収を促進することです。分かりやすく言うとブスブスと針先で肩峰下滑液包の腱板側を刺すことで滑液包に穴を開けるのです。


針先で開けた滑液包の穴を通じて、腱板上もしくは腱板内に沈着した石灰が滑液包内と交通することで、石灰の吸収が促進されます。


本格的に施行するにはエコーもしくは透視下に針を刺しますが、多忙な外来中に施行することは現実的ではありません。このため肩峰下滑液包への注射の際、ついでに行うことが多いです。


この場合、針が細いのでどうしても効果が限定的です。針が細い分を回数でカバーしようと欲を出すと腱板を傷つけて痛みを増強させる原因となります。この点には注意が必要でしょう。



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