整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

肩関節脱臼

肩関節脱臼の整復の悩み

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先日、80歳台の肩関節前方脱臼の方が救急受診しました。単純X線像を確認すると、脱臼だけではなく大結節骨折も併発しています。


私は、肩関節脱臼の徒手整復に苦手意識を持っています(苦笑)。いろいろ試しますが、なかなか整復できないことが多いからです。


最近では、Stimson法を20~30分ほど施行して脱臼が整復されない場合には、あっさり麻酔科の先生に静脈麻酔を依頼します。


高齢者で筋肉量が少ない方でも徒手整復はあなどれません。患者さんは痛いので全力で脱臼整復を阻止する方向に力を入れます。


無理して徒手整復しようとすると、骨折を併発する危険性が高まります。一方、意識を取ると簡単に整復できるので、最も愛護的だと考えています。


我ながら全くリスクテイクしない安易な選択だという意識はあるのですが、卒後5年目ぐらいの時に、高齢者の肩関節脱臼で骨折を併発してしまったことがトラウマになっています。


問題点はいつも麻酔科医師にお願いできるとは限らないことです。斜角筋間ブロックや関節内ブロックを試したことがありますが、手技の問題かいずれもイマイチでした。


肩関節脱臼はそこそこ症例があるので、何か妙案がないかなと思っていますが、決定打が無いことが私の悩みです...。







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肩脱臼整復でマジックベルトは有効

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先日、20歳台の大柄な男性が肩関節脱臼で搬送されてきました。
若干社会性の無い方で、搬送時から救急隊員やスタッフにひたすら暴言を繰り返していました。


スタッフからの「とにかく早く帰して!」という無言のプレッシャーを晒されて、私はいつになく緊張しました(笑)。ここで治療に手間取ると整形外科の院内での評判に関わってしまいます。


そこで、今回も以前にご紹介した方法で肩関節の整復を試みました。Stimson法を行う上で難しい点は重りを患肢に装着するところですが、 マジックベルト があれば大丈夫です。



                 



これはリハビリテーションでホットパックなどを患部に固定すする際に使用するベルトです。固定性が非常に良いため、10kgのダンベルでも簡単に固定することが可能です。


下の画像のように、このマジックバンドを3本使用することで、ダンベルをしっかりと患肢に固定することができます。通常3~5kgで整復されますが、10kgでも牽引可能となります。



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今回は大柄な若年男性だったので6kgでStimson法を施行したところ、5分ほどで整復を完了することができました。何はともあれ、スタッフの期待に沿えて良かったです(笑)。


結局、この方は三角巾・バストバンド固定を拒否して帰って行きました。。。時々このような方に遭遇しますが、今回は搬送から治療終了まで15分程度だったので良かったです。



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肩関節脱臼整復での上手い工夫

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先日、クリニックのアルバイト先で興味深いものを拝見したのでご報告します。
外来中に肩関節脱臼の方が初診されました。


非常に忙しい整形外科クリニックの外来で、肩関節脱臼の患者さんに脱臼整復に対応することは時間的・マンパワー的に少々苦しいです。


このため、必然的にStimson法での肩関節脱臼整復術を第一選択としています。Stimson法を行う上で難しい点は、重りを患肢に装着するところです。


リストバンド型の重りを利用することが多いと思いますが、どうしてもずれてしまい上手く牽引できないことが多いです。このクリニックでは マジックベルト を利用していました。



                 



これはリハビリテーションでホットパックなどを患部に固定すする際に使用するベルトです。固定性が非常に良いため、10kgのダンベルでも簡単に固定することが可能です。


下の画像のように、このマジックバンドを3本使用することで、ダンベルをしっかりと患肢に固定することができます。通常3~5kgで整復されますが、10kgでも牽引可能となります。



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このため、Stimson法を施行するのであれば、マジックバンドを利用することで様々な重りを簡単に装着できるため、とても便利だと思います。



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片麻痺の肩脱臼では胸部X線が有用

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今日の午前は外来でした。
脳出血後の片麻痺のある方が転倒してから肩が痛いとのことで初診されました。


単純X線像を確認すると、麻痺側の肩関節脱臼骨折を認めました。
骨折自体の転位はさほど無いのですが、上腕骨頭は前方に脱臼しています。


脳出血は10年以上前の発症で、それ以来片麻痺が残っています。
MMTはほぼゼロなので、もともと肩関節が脱臼していた可能性があります。


今回より前に肩関節の単純X線像を撮影していないので、もともと脱臼していたか否かは不明です。骨質が非常に悪いので、整復操作によって二次骨折を併発する可能性があります。


新鮮な肩関節脱臼骨折であるのなら、いくら麻痺側とはいえ脱臼整復が必要となります。しばらく考えていると、以前に胸部単純X線像が施行されている記録があることを発見しました。


今から3年前に内科を受診した際に撮影されたようです。この胸部単純X線像を確認すると、半分ほどしか写っていませんでしたが、肩関節が前方脱臼していることが分かりました!


今回の外傷は肩関節脱臼骨折ではなく上腕骨近位端骨折ということになり、肩関節脱臼の徒手整復は不要となりました。整復操作による二次骨折併発の危険性が高いのでホッとしました。


今回のように片麻痺の患者さんはもともと肩関節脱臼を併発していることが多いですが、新鮮例か否かを判断するのに、以前施行した胸部単純X線像を確認することは有用だと思いました。



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外傷性肩関節脱臼整復の雑感

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昨夜は当直でした。
グループホーム内で転倒したという女性が左肩関節脱臼骨折で救急受診されました。


Stimson法 ⇒ 挙上位整復法を施行しましたが、認知症があり暴れるため整復できませんでした。単純X線像では両恥坐骨に陳旧性骨折をみとめ、左鎖骨は偽関節化していました。相当骨質が悪そうです。


私は、肩関節脱臼に対して苦手意識を持っています。5年目の時に高齢の肩関節脱臼の方に対して、無麻酔でHippocrates法を施行した際に上腕骨近位端骨折を併発させた経験があるからです。


それ以来、無麻酔での徒手整復に対して非常に慎重になりました。Stimson法や挙上位整復法などの愛護的な方法で整復不可の場合には、躊躇せずに静脈麻酔下で徒手整復を行います。


ただ、静脈麻酔をかけつつ脱臼整復も独りで施行するというのは結構危険な行為だと思います。
私は静脈麻酔にも嫌な経験があり、基本的には他の医師立会いの元に施行するようにしています。


その経験とは、私が研修医1年目5月の時に10年目の指導医が静脈麻酔下に脱臼整復を独りで施行したのですが、脱臼整復に集中していたため気付いたときには無呼吸となっており大変だったことがあったのです。


結局、昨夜の方は麻酔科医師に静脈麻酔をかけてもらい愛護的に徒手整復しました。我ながら少々大袈裟かなと思いますが、地雷を踏むのが嫌なので安全第一に治療を行うことを心掛けています・・・。



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