整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

肩関節

石灰沈着性腱板炎に対する乱刺法

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先日、アルバイト先に新しく赴任してきた、専門が肩関節の医師と話しをしました。
肩関節は整形外科の中では比較的マイナーな分野なので、専門医師の数が少ないです。


このため、日常診療で肩関節に関して疑問点が出てきたときにも、気軽に質問することができる医師が居なかったので、私としては非常に助かります。


早速、何点か温めていた(?)疑問点を御伺いしました。その中のひとつが石灰沈着性腱板炎に対する「乱刺法」についてでした。


肩関節の解剖は、表層から ① 肩峰下滑液包 ② 腱板 ③ 肩関節 の順になります。このうち、石灰が沈着するのは①と②の間、もしくは②の中になります。


乱刺法の目的は、①の肩峰下滑液包と石灰の間を交通させて吸収を促進することです。分かりやすく言うとブスブスと針先で肩峰下滑液包の腱板側を刺すことで滑液包に穴を開けるのです。


針先で開けた滑液包の穴を通じて、腱板上もしくは腱板内に沈着した石灰が滑液包内と交通することで、石灰の吸収が促進されます。


本格的に施行するにはエコーもしくは透視下に針を刺しますが、多忙な外来中に施行することは現実的ではありません。このため肩峰下滑液包への注射の際、ついでに行うことが多いです。


この場合、針が細いのでどうしても効果が限定的です。針が細い分を回数でカバーしようと欲を出すと腱板を傷つけて痛みを増強させる原因となります。この点には注意が必要でしょう。



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肩関節腔内注射って難しいですね

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今日の午前は、アルバイト先での外来でした。
天気が良いのでたくさんの患者さんが受診されました。


今日も肩関節周囲炎の方が数名居ましたが、肩峰下滑液包にヒアルロン酸製剤を注射する方がほとんどでした。しかし、肩峰下滑液包では効果が無い方には肩関節に注射します。


しかし、肩関節そのものに注射する場合には、膝関節と異なり関節腔が狭いので少々難しい印象です。そこで、私は肩関節前方から刺入する場合には烏口突起と肩鎖関節を指標にします。


まず、烏口突起と肩鎖関節の位置を指先で確認します。その後に単純X線正面像で烏口突起と肩鎖関節の位置を確認しながら関節内に針先を進めるのです。


単純X線像で確認しながら注射することで、関節腔内注射の精度が上がりました。しかし肩関節前方からの注射は痛がるので、最近では肩関節後方からアプローチすることが多くなりました。


刺入点は肩峰下滑液包注射と同じポイントです。この場合も慣れないうちは単純X線正面像で肩峰と肩関節の位置関係を確認しながら刺入すると、関節腔内注射の精度が上がると思います。



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肩関節腔内注射のコツ

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今日の午前は、アルバイト先での外来でした。
肩関節周囲炎では肩峰下滑液包にヒアルロン酸製剤を注射するケースが多いです。


しかし、肩関節そのものに注射する場合には、前方から刺入すると患者さんが痛がるケースが多い印象です。私は肩関節前方から刺入する場合には烏口突起と肩鎖関節を指標にします。


単純X線正面像で烏口突起と肩鎖関節の位置を確認しながら関節内に針先を進めるのです。単純X線正面像で確認しながら注射をすることで、関節腔内注射の精度が上がりました。


しかし肩関節前方からの注射は痛がるので、最近では肩関節後方からアプローチすることが多くなりました。刺入点は肩峰下滑液包注射と同じポイントです。


この場合も慣れないうちは、単純X線正面像で肩峰と肩関節の位置関係を確認しながら刺入することで、関節腔内注射の精度が上がると思います。


たかが肩関節腔内注射、されど肩関節腔内注射だと考えています・・・。



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轢音を発する肩甲骨(弾発肩甲骨)

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今日の午前は外来でした。
30歳台前半の弾性が1年前から続く投球動作時のゴリゴリ音を主訴に初診されました。


この方は競技レベルでの野球を続けているとのことでした。診察すると確かに右側の投球動作時に肩甲骨下角付近で轢音を触知します。自発痛や圧痛等は特に認めません。


単純X線像では明らかな異常所見を認めませんでしたが、身体所見から弾発肩甲骨(snapping scapula)と診断しました。私自身はここまではっきりとしたsnappingを初めて診ました。


弾発肩甲骨とは、肩関節運動の際して肩甲骨と胸郭との間で不適合が生じて轢音を生じる状態のことを言います。原因は①骨性 ②筋肉軟部組織性 ③滑液包性 に分けられます。


最も多いのは骨性で、肩甲骨や肋骨に発生した良性骨腫瘍によるものが報告されています。診断は単純X線像およびCTで、骨性の場合には原因が判明します。


単純X線像やCTで原因がはっきりしない場合には、透視下に肩甲骨と肋骨の動きを観察すると、轢音の原因が分かることがあるようです。今日の方は②もしくは③です。


治療は、①骨性の場合には腫瘍切除等の観血的手術を、②筋肉軟部組織性や③滑液包性では保存治療が推奨されています。


今日の方は、投球動作時の轢音がすごいので放置しておくと筋肉が切れてしまうのではないか?と心配になって受診したとおっしゃられていました。


①以外での弾発肩甲骨は根治が難しいですが、轢音はそれほど心配無いことを説明すると安心して帰られました。整形外科の疾患にも、いろいろあるものです。



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肩関節前方からの関節腔内注射

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今日の午前は出張先で外来でしたが、とにかく眠くて椅子から転げ落ちそうになりました(笑)。
昨夜は当直をしていたのですが、夜中の4時ごろに病棟からコールがありました。


ネムケ眼に「はい、当直です、もしもし~」と電話にでましたが、雑音が聞こえるばかりで一向に返事がありません。1分ぐらい「もしもし~」とやっていましたが、埒があかないので電話を切りました。


おそらく深夜の看護師さんがポケットにPHSを入れたまま、何かに当たって自然にコールされたのでしょうね。変な時間に起こされたのでそれ以後眠れなくなりました。今日は少し運が悪かったです。


今日も外来では関節腔内注射をたくさん施行しました。膝関節や肩峰下滑液包内注射は簡単ですが、肩関節の前方からの注射はやや苦手意識があります。


肩関節前方は関節腔のスペースがあまり無いため、針を確実に関節内に入れることが難しいのです。私は初診時の単純X線の肩関節正面像を見ながら肩関節前方の関節腔内注射を行います。


烏口突起の位置を確認して一横指外側から刺入するのですが、単純X線の肩関節正面像を見ながら施行するとイメージしやすいのです。肩関節前方からの注射が苦手な方は一度試されてはいかがでしょうか。




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