整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

肺炎

肺炎で化膿性脊椎炎を見逃しかけた!

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先日、アルバイト先で呼吸不全・熱発・腰痛で内科入院しようとしていた70歳台の易感染性(糖尿病の既往)の患者さんを診察しました。このアルバイト先には整形外科の常勤医師が居ません。


内科医師が診察したところ胸部XpとCTで肺炎を認めたので、この患者さんは救急室で病棟に上がるためにストレッチャー上で待機している状況でした。


「腰痛もあるようだから整形外科でも診察頼みます」と言われたので、腰椎・胸腰椎の単純X線像を撮影しました。圧迫骨折も無かったので、特に問題は無さそうな旨を主治医に伝えました。


それから2週間後に、まだ腰痛が続くとのことで整形外科に病棟から診察依頼がありました。圧迫骨折の可能性を念頭に再度単純X線像を施行したところ、目が点になりました。


たった2週間でL1/2の椎間板腔が狭小化しているではないですか!急いで腰椎CTを施行しましたが、L1-2高位の大腰筋に腫脹は認めません。


しかし、矢状断では明らかにL1/2の終板が破壊されています。血液生化学所見でも肺炎が軽快しているにも関わらずCRP/WBC/ESRが正常化していません。


幸い、肺炎治療でユナシンを点滴投与されていましたが、現状では化膿性脊椎炎が主な治療対象になるので、整形外科専門医が常勤で居る施設への転院を勧めました。


後から考えると初診時に化膿性脊椎炎の存在を念頭におくべきだったかもしれません。しかし、素人目に見ても明らかな肺炎があったので、すっかり化膿性脊椎炎の可能性を失念しました。


結果オーライとは言え、今後は腰痛がある場合には、例え他の疾患で熱発や炎症所見亢進の原因が明らかに見えても、化膿性脊椎炎の可能性を念頭に置くべきだと思いました。



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高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!

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先日、転倒してから腰が痛くて立てなくなったという患者さんが救急搬送されました。「腰が痛い」というので整形外科の私が救急を受けたのですが、搬入時の酸素飽和度が80%台でした。


問診を取ると、数日前からかなり呼吸が苦しかったようです。取りあえず胸部・腰椎・胸腰椎・骨盤Xpを施行すると、右肺野が真白でした。明らかに肺炎を併発しています。


L1圧迫骨折もありましたが、重症度から考えて内科入院となりました。今回のように肺炎を発症してしんどいために転倒して骨折するケースは非常に多いと思います。


私の勤務している施設では入院を必要とする骨折の半分近くに肺炎が先行している印象を受けます。「女性を見たら妊娠を疑え!」と同様に、「高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!」ですね。


この考え方をしていると、大腿骨近位部骨折「術後」に肺炎を併発した!などのトラブルを回避できる確率が上がります。「術後」ではなく「術前」から肺炎を併発しているケースが多いのです。


単純X線像で肺野に浸潤影が無いことや熱発していないことでは、肺炎を除外することはできません。高齢者の肺炎ではあまり熱発しないこともあるからです。


長年整形外科医をやっていると、さまざまな危機回避能力を身に着けます。今回の「高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!」も、私がいつも注意していることです。



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新規入院が2名とも骨折+肺炎・・・

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今日は正月明けの月曜日だったので大変でした。休み中に大腿骨頚部骨折の患者さんが2名入院していたのですが、両者とも38度台の熱発をしています。


血液生化学検査を施行したところ、両者ともWBC/CRP上昇していました。 これはあまり良くない検査結果だなぁと思い、胸部CTを施行したら肺炎を併発していました。


両者とも入院時から熱発していたので、、「大腿骨頚部骨折→肺炎」ではなく、「肺炎 → 大腿骨頚部骨折」というストーリーであった可能性が濃厚です。


つまり、肺炎を発症してしんどくなったために転倒して大腿骨頚部骨折を併発したということです。大腿骨近位部骨折では、このパターンが非常に多いため注意を要すると思います。


それにしても、やはり高齢者の熱発は要注意だと思いました。私は入院中の高齢者(>80歳)が37度台後半以上の熱発したら、すぐに血液生化学・尿検査と胸部単純X線像を施行します。


過剰医療の謗りを受けるかもしれませんが、私の経験上は80%以上の確率で治療を要する肺炎・尿路感染症・胆管系疾患等を併発していると感じています。高齢者の熱発は要注意ですね。



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高齢者の熱発は要注意

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昨日のつづき です。


昨日のお昼過ぎから頭痛・嘔気を訴え始めました患者さんですが、絶食で経過観察していたところ、今朝から熱発が出現しました。


相変わらず心窩部を中心に圧痛があったので、血液生化学検査を施行しました。結果は、WBC/CRP 12000/3.4 と炎症反応が軽度上昇していました。


これはあまり良くない検査結果だなぁと思い、腹部CTを施行しました。すると、総胆管に石灰化を伴った大きな結石があり、胆嚢が腫大してました。


やはり、「高血圧→頭痛・嘔気」ではなく、「胃腸炎(今回は結石性胆嚢炎でした) → 嘔気 → 血圧が上昇 → 頭痛」というストーリーだったようです。


結石性胆嚢炎に関しては内科医師に相談して、パンスポリン点滴開始および絶食を指示しました。発症から治療開始まで24時間以内なので、予後はそれほど悪くないと思います。


それにしても、やはり
高齢者の熱発は要注意だと思いました。私は入院中の高齢者(>80歳)が37度台後半以上の熱発したら、すぐに血液生化学・尿検査と胸部単純X線像を施行します。


過剰医療の謗りを受けるかもしれませんが、私の経験上は80%以上の確率で治療を要する肺炎・尿路感染症・胆管系疾患等を併発していると感じています。高齢者の熱発は要注意ですね。




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高齢者は身体反応に乏しい

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今週の月曜日に大腿骨転子部骨折の手術をした方が入院しています。
昨日ぐらいから何となくぐったりしているので、念のため採血したところ、CRP 27でした!


しかし、WBC 5900で、熱発もありません。胸腹部CTを施行すると右中~下肺野にかけて浸潤影および胸水を認めました。内科医に診察を仰いだところ診断は肺炎でした。


身体所見では胸部にraleは聴取せず、またroom airでのSaO2は96%でした。つまり、ややぐったりしていること以外ではCRP 27になるような肺炎を併発していることが判断できなかったのです。


私は、一見して問題なさそうな方に関しては術翌日と1週間後に血液生化学検査を行っています。しかし、今回のように高齢者では身体反応が弱いため発熱しないケースを散見します。


このあたりを考慮すると、特に高齢者では術後4日目前後にも血液生化学検査を施行しておく方が安全なのかなと思うようになりました。


施設や主治医によって検査を施行する日程はばらばらだと思いますが、どのようなスケジュールが一般的かつ安全なのかをご存知の方は是非教えて欲しいところです。



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