先日、外来をしていると高齢者の第2腰椎圧迫骨折の方が初診されました。この方は半年前にも第11胸椎圧迫骨折を受傷されたため、フレームコルセットで治療を行った既往があります。


第11胸椎圧迫骨折の治療が終了してからはPTH製剤を投与していたのですが、残念ながら今回2度目の脊椎圧迫骨折を受傷してしまいました。


今回のケースのように脊椎圧迫骨折を一度発症すると、PTH製剤などできっちり治療を行っていても次々に他の椎体も骨折する傾向があります。


一方、以前にブログでご報告したように、療養費の支給には時期の制限があるため、直近の2年以内にコルセットを作製していると保険者から療養費の支給を拒否される可能性が高いです。


コルセットは治療が終了すると結構かさばって邪魔なので、放っておくと患者さんは脊椎圧迫骨折の治療が終了すると捨ててしまうことが多いです。


このため、脊椎圧迫骨折の患者さんの保存治療が無事終了しても、「2年間は新規にコルセットを作製できないので、捨てずに自宅で保管してください」と必ず伝えておく必要があります。

私はルーチンに上記を伝えているため、幸い今回の方も新しいコルセットを作成することなくスムーズに治療を開始することができました。

もしこの患者さんがコルセットを保管していなかったら高価なコルセットを自費で作成せざるを得ないところでした。細かい点ですが、お金が絡むことは慎重に対応するべきだと思います。

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勤務医と言えども、「結果」が問われる時代です。
この場合の「結果」とは、経営面でどれだけ病院に貢献しているか？　を指します。


もちろん医師の本望は患者さんを治すことですが、医療機関も利益を上げなければ生き残っていけないので開業医でなくても医業収入を考えざるを得ません。


経営面で病院に貢献している（＝高い医業収入を上げている）と、病院内での立場が強くなり労働環境が改善されるという副次的な効果もあります。


このため、勤務医であっても高レベルの医業収入を維持することは必須です。では、どうすれば効率良く高レベルの医業収入を維持できるのでしょうか？


答えは診療報酬体系にあります。基本的には、入院患者さんの点数＞外来患者さんの点数という関係が成り立ちます。つまり、同じ時間を費やすなら入院患者さんに注力するべきです。


整形外科では7名の外来患者さんの診療をするよりも1名の患者さんを入院させる方が高い医業収入を獲得できます。このための最適解は「外来患者数は最小に、入院患者数は最大に」です。


歯を喰いしばって膨大な外来患者数をこなすより、入院患者数を増やすことに注力します。この場合、入院患者数が問題なのであって、どのような疾患で入院するのかは問題ではありません。


この観点からは、大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんは入院期間が長期化する傾向にあるので、勤務医の立場からは「楽して結果を出せる」患者さんということになります。


若手医師は大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんは勉強にならないので嫌がるケースが多いです。しかし、長期間受け持てるので、私はこれらの患者さんが大好きです（笑）。


もちろん、自分の専門分野の患者さんを診療することを怠ってはいけませんが、私のレベルでは自分の専門分野の患者さんだけで高レベルの医業収入を上げ続けるのはなかなか難しいです。


したがって、大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんを受け持つことで最低限の医業収入を維持しつつ、余力に応じて専門分野の患者さんの治療に注力しています。


この考え方は、「不動産で安定的な定期収入を稼ぎながら、医師として追加の給与収入を得る」という勤務医の経済的な必勝パターンと同じだと思います。



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脊椎圧迫骨折の保存治療では、コルセットを作製するケースが多いと思います。
コルセットはかなり高価なのですが、治療を終了すると無用の長物と化します。


結構かさばって邪魔なので、患者さんは治療が終了すると捨ててしまうことが多いようです。しかし周知のように、脊椎圧迫骨折を発症すると次々に他の椎体も骨折する傾向があります。


フレームコルセットやダーメンコルゼットは、治療用装具として健康保険から療養費が支給されます（最近では一部地域で不支給となるケースがあります）。


しかし、療養費の支給には時期の制限があるため、直近の2年以内にコルセットを作製している場合には、保険者から療養費の支給を拒否される可能性が高いです。


このため、脊椎圧迫骨折の患者さんの保存治療が無事終了しても、「2年間は新規にコルセットを作製できないので、捨てずに自宅で保管してください」と必ず伝えておく必要があります。


このことを患者さんに伝え忘れると、数ヶ月後に他椎体の圧迫骨折を併発した場合、治療に困ることになってしまいます。細かい点ですが、お金が絡むことは慎重に対応するべきだと思います。



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1ヵ月前に人工股関節全置換術（THA）を施行した方が、術後に劇的に歩行できるようになりました。手術まで数ヶ月間ほど寝たきりに近い状況だったのがウソのようで非常に喜んでいました。


しかし、術後3週目から誘因なく背部痛が出現しました。かなり強い痛みだったので、身体所見から脊椎圧迫骨折を疑いました。ストロイド性骨粗鬆症がベースにあるため、単純X線像では多発性圧迫骨折を認めます。


MRIを施行するとT7およびT10の新鮮圧迫骨折を認めました。外傷は無かったことから、THAを施行して活動性が上がったため、脊椎に負担が掛かって胸椎圧迫骨折を併発したのだと思います。


これは一種の過用症候群と考えられます。以前にも、生物学製剤が著効して活動性が上がったため、股関節に過度の負担が掛かって関節破壊が進行して、THAをせざるを得なくなった症例を報告しました。


関節リウマチでは過用症候群や誤用症候群の概念がある程度浸透していると思いますが、それ以外の疾患で過用症候群を併発することは想定していませんでした・・・。


過用症候群を併発するファクターを定量的に計測できれば予測や予防も簡単なのですが、実際的に過用症候群の併発を確実に予測することは不可能です。


THAの執刀医として術後の早期リハビリテーションを推奨する立場にあるため、あいまいな理由でこれに制限を加えることは心理的・技術的に難しいと感じました。



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