整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

脊椎関節炎

脊椎関節炎の治療で難渋中・・・

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先日、脊椎関節炎(spondyloarthritis:axial SpA)についてご報告しましたが、COX-2阻害剤(セレコックス)だけでは、なかなか疼痛コントロールが難しい状況が続いています。


う~ん、どうしたものか。。。現時点では脊椎関節炎を完全に治す治療法は確立されていません。そして、疾患活動性は約10年持続するといわれています。


このため治療目的は、疾患活動性が高い時期の症状緩和となります。このあたりはMTX登場前の関節リウマチの治療方針と似ています。つまり、現時点では決定打が無いのです。


治療ではリハビリテーションが大切であり、スポーツや体操を通じて体の柔軟性を維持します。そして、疼痛やこわばりの緩和を目的として、薬物治療を行います。


薬物治療では、骨化抑制作用も期待してCOX-2阻害剤を投与します。特にCRPが上昇している症例では、COX-2阻害剤の継続投与が骨化進行抑制に特に有用であるとされています。


一方、CRP陰性症例では、COX-2阻害剤投与による骨化進行抑制効果をあまり見込めません。COX-2阻害剤といえども、長期投与は腎障害や消化管障害を併発する危険性を高めます。


この観点から、COX-2阻害剤投与は痛みに応じて使用して、痛みが無ければ自己調節で減量、休薬することが望ましいのではないでしょうか。



今回のようにCOX-2阻害剤で制御が難しい症例では、サラゾスルファピリジンなどの内服薬が有効といわれています。ただ、私の少ない経験では著効例はほぼ無かったような・・・


こうなってくると、生物学的製剤の使用を検討することになります。しかし、場末病院で脊椎関節炎に対して生物学的製剤を開始するのは、ちょっと荷が重い気がします。。。






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若年の慢性腰痛では炎症性腰痛に注意!

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昨日の午前は、出張先での外来でした。
30歳台半ばの女性が半年前から続く頑固な腰痛と頚部痛で初診されました。


単純X線像では、両仙腸関節の高度の硬化像を認めました。改訂ニューヨーク基準では強直性脊椎炎(AS)の確実例と診断できます。腰椎や頚椎の増骨性変化は未だ認めませんでした。


3ヶ月以上続く慢性腰痛患者では、脊椎関節炎(spondyloarthritis: SpA)を念頭に炎症性腰痛の診断基準や新ASAS SpA分類基準を参考に早期診断・早期治療を行う必要があります。


炎症性腰痛の2009年診断基準は下記5つの特徴のうち4つを認める場合に、炎症性腰痛と診断されます。この診断基準①に挙げられているように、若年者で注意が必要です。


1.腰痛の発症が40歳以下
2.発症が緩徐
3.運動で軽快する
4.安静で軽快しない
5.夜間痛(起き上がると軽快)


強直性脊椎炎に関しては、単純X線像の仙腸関節所見が特徴的なため診断は比較的容易です。しかし、強直性脊椎炎ではない脊椎関節炎も存在するので注意が必要です。


脊椎関節炎は決して珍しい疾患ではなく、若年者が慢性的な腰背部痛で医療機関を受診する際には結構な頻度で存在することを頭の片隅に置いておくべきかなと思います。


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改訂ニューヨーク基準(Modified New York Criteria,1984年)
A.診断  
1. 臨床基準  
a)運動により改善し、安静によって改善しない、3ヵ月以上持続する腰痛  
b)矢状面、前頭面両方における腰椎可動域制限  
c)年齢、性別によって補正した正常値と比較した、胸郭拡張制限  

2.X線基準  両側のgrade 2以上の仙腸関節炎、あるいは一側のgrade 3~4の仙腸関節炎

B.等級
1.確実例:X線基準と、1項目以上の臨床基準を満たす場合
2.疑い例:  
a)X線基準を満たさないが、臨床基準3項目を満たす場合  
b)X線基準を満たすが、臨床基準が一つもみなれない場合  

Ⅹ線基準のgrade  
grade 0:正常  
grade 1:疑わしい変化  
grade 2:軽度の仙腸関節炎(関節裂隙の変化を伴わない限局的な骨侵食や硬化)  
grade 3:中等度の仙腸関節炎(骨侵食、硬化、裂隙の拡大や狭小化、部分的な強直を伴う)  
grade 4:完全な強直




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繊維筋痛症 (Fibromyalgia)

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繊維筋痛症(Fibromyalgia; FM)は有名ですが、実際に診断した経験がありません。
最近、何名かの方で診断に苦慮する患者さんを診察する機会があり勉強しました。


脊椎関節炎(多発性付着部炎)や乾癬性関節炎との関連も指摘されています。
一応、1990年のACRで下記のごとくの診断基準があります。


・ 広範囲の痛みが3ヶ月以上続いている
・ 全身の18箇所の圧痛点のうち、11箇所以上で圧痛がある


診断基準自体が、かなりアバウトですね・・・。
下記にFMについて解説をしているサイトのリンクをはっておきます。


      繊維筋痛症友の会
      篠ノ井総合病院 リウマチ膠原病センター 浦野先生のHP


いろいろな疾患が含まれている可能性が高いですが、大阪大学の橋本准教授によると30%程度の方に精神科や心療内科の受診歴があるようです。精神疾患合併の可能性にも注意する必要がありそうです。


従来の治療は①NSAID ②SSRI ③SNRI ④抗うつ剤 ⑤ノイロトロピン 等でした。
①⑤以外は、整形外科医 / リウマチ医としては処方しづらいです。


今年の6月からプレガバリン(商品名:リリカ)もFMに伴う疼痛にも適応が拡大されました。
整形外科医 / リウマチ医にとっても朗報ですね。

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