整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

脛腓骨骨折

成長軟骨温存のためプレートを選択

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先日、13歳の脛腓骨骨折の方が入院されました。
サッカー中に相手と接触して受傷されたようで、単純X線像では螺旋骨折を認めました。


成人であれば術式で迷うことは無いのですが、単純X線像で骨端線が残っているため検討を要する症例です。ちょうど遠位骨幹端よりも約2cm中枢まで骨折線が及んでいます。


しばらく単純X線像を見ながら検討した結果、今回は骨幹端よりも中枢側のみロッキングプレートで骨接合術することにしました。偽関節が嫌なので、まずはMIPOでトライしようと思います。


背側凸の変形があるため前方からintrafocal pinningで整復・仮固定してから、骨折部を展開せずにロッキングプレートで固定する予定です。


このような症例では骨膜が破綻しているので、骨折部を展開するとあっと言う間に全長に渡って骨折部が露出してしまいます。骨折部の血流温存のためにも可能な限り展開しないつもりです。


もちろん、全く整復位を獲得できなければ、骨折部を展開せざるを得ないですが、まずはintrafocal pinningで整復を行い、年内最終手術を締めくくりたいと考えています。



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後医の裁量権は大切に!

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私が勤務する病院には、回復期リハビリテーション部門もあります。昨年、リハビリテーション医が退職したため、現在では運動器リハビリテーションの患者さんも整形外科で担当しています。


本日も急性期病院から多発外傷の患者さんが転院してきました。主な外傷は脛腓骨開放骨折、恥骨骨折、脳挫傷です。脛腓骨骨折は受傷当日に髄内釘による手術が施行されていました。


受傷(手術)から既に7週間が経過しているのですが、単純X線像でいまだに仮骨形成を認めません。骨折型は脛腓骨遠位1/3の短斜骨折です。最も偽関節を併発しやすい部位です。


診療情報提供書には脳挫傷による認知障害があり、部分荷重できないので完全免荷を続けているという記載がありました。更に仮骨形成を認めるまでの免荷の継続を指示しています。


回復期リハビリテーション医(後医)の立場からはなかなかやりにくい状況です。もし私が急性期病院の主治医なら、横裸子折損もおかまいなしに術後3~4週から荷重を開始します。


受傷時を最も良く知っているのは急性期病院の主治医なので、私の採る方法が最良の選択枝とは断言できないです。しかし、最も困るのが後医の裁量権がほとんど奪われている点です。


診療情報提供書にはっきりと免荷継続の指示が記載されると、もし問題が発生したときに苦しい立場に追い込まれるので、後医は実質的に何も治療ができない状況に追いやられます。


先日の私の親友の講演でもありましたが、治療を目的として患者さんを紹介する場合には、紹介先医師の裁量権を尊重する診療情報提供書の作成を心掛けるべきだなと改めて思いました。



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脛腓骨骨折の髄内釘

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今日の午後は、脛腓骨骨折の骨折観血的手術(髄内釘)でした。
髄内釘の手術は工夫する余地が少ないので、最近は機械的に黙々とこなしています(笑)。


本日使用したネイルは日本MDMのVERSANAIL tibialでした。
デバイスが洗練されているため私はこのネイルを愛用しています。


最近のネイルは近位ベンデイングが少ないので、従来に比べると刺入点がより近位です。
VERSANAIL tibialの場合、刺入部はほぼ関節裂隙直下です。
これが脛骨結節寄りになってしまうと脛骨後方皮質に当たって挿入困難となります。

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