整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

脛骨高原骨折

脛骨高原骨折がHTOに?!

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先日、ちょっと微妙な症例を経験しました。
80歳台の脛骨高原骨折で、当初は不顕性骨折でした。


膝関節血腫があったのでMRIを施行したところ、受傷後2週目に脛骨外顆関節面直下の骨折があることが判明しました。



活動性の低い80歳台の小柄な患者さんだったので、少し悩みましたが部分荷重(杖使用)で様子をみることにしました。




78 - コピー




上記が骨癒合後の画像ですが、脛骨外側関節面の陥没を軽度認めます。最後の診察で、う~んと唸ってしまいましたが、ご本人は特に膝関節の疼痛が無いとのことです。


よく考えると、もともと膝関節の内反型OAがあったので、今回の脛骨高原骨折で立位のFTAが正常化している可能性があることに気付きました。


自然にHTOを施行したことになったのでしょうか??? もちろん、関節面の不適合や不安定性が発生した可能性はあります。


しかし、疼痛なく普通に歩いているので、今回に関しては結果オーライでした。狙ってできるものではないですが、こういう治療方法(?)もアリなのかと思いました。







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脛骨高原骨折の手術法も様変わり

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昨日の午後は、脛骨高原骨折に対する関節内骨折観血的手術でした。
脛骨高原骨折では各種プレートが販売されていますが、決め手となるプレートがありません。


この理由は、プレートの形状が相変わらず日本人に合っていないためですが、ロッキングプレートを使用できるようになったことは手術成績の向上につながっていると思います。


脛骨高原骨折(特にsplit depression)ではbuttress法によるプレート固定が教科書的に推奨される術式です。しかし、プレートの形状が合っていないことが多いため実際的ではありません。


それでもロッキングプレートを使用できなかった時代には、四苦八苦してbuttress法に準じて手術を施行していました。しかし、ロッキングプレートの登場で様相が一変しました。


必ずしもbuttress法に準じなくても、脛骨高原骨折の整復固定が可能になったのです。具体的には、関節面を整復した後に脛骨近位側のロッキングスクリューを全て刺入します。


その後、膝内反ストレスと牽引を掛けながら骨幹部を固定するのです。橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定と同じようなイメージで、ロッキングプレートを中和プレートとして使用します。


尚、手術はほぼ透視下で施行しています。関節包を切開して直視する従来の方法は、半月を切離しても充分な視野を得ることができないことが多いので透視下でも充分かなと思っています。



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脛骨L型プレートの前方のカドが鬱陶しいです

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今日の午前は出張先での外来でした。
認知症で施設入所中の70歳台後半の方が家族に連れられて初診されました。


1週間ほど前から右膝外側の痛みを訴えるとのことでした。診察すると脛骨外側のL型プレート前方のカドの部分が今にも皮膚を突き破りそうな状況でした。


ちょっとした外力で皮膚からプレートが露出しそうなので、抜釘せざるえない状況と判断しました。認知症のためご本人とは意思の疎通もままならないのですが、家族が抜釘を強く希望されるので仕方ありません。


今回の状況に至った主な原因は、シンセスのL型プレートが大き過ぎて日本人の体格に合っていないことです。プレートの形状を改善せずに何十年も販売しつづけているシンセスもどうかと思いますが、他に選択枝がない状況では何とか対応する必要があります。


術中にプレートが大きすぎて脛骨前方に突出することが判明した時点で、プレートをもう少し後方に設置できるようにプレートが当たる腓骨頭の前方部分をdiamond burrで掘削します。


このように腓骨頭の前方部分にプレートが収まる溝を作成することで、プレート前方の角が突出する度合いが少なくなります。L型プレートの前方の角部分を無理やり曲げる人もいますが、ロッキングスクリューを使用する場合は避けた方が無難でしょう。


シンセスにはアジア人の骨形状に合わせたプレートの形状改善を望むとともに、他のメーカーの参入を期待します。




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脛骨高原骨折術後の関節鏡

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昨日の午後は、脛骨高原骨折術後の抜釘術(骨内異物除去術)および関節鏡でした。私は脛骨高原骨折の抜釘手術時には、患者さんに関節鏡も同時施行することをお勧めしています。


自分で言うのもなんですが、かなりキビシイ粉砕骨折にも関わらずかなり良好な整復位で骨癒合しました。しかし、関節内を鏡視すると脛骨側の関節面がやや不整でした。更に、外側半月にはバケツ柄損傷をみとめたため、半月切除術も追加で施行しました。


抜釘時に関節鏡を施行する際の注意点としては、関節内の軟部組織がかなり”固い”ことです。通常の靱帯損傷や半月損傷後と比べて、明らかに軟部組織の伸張性が無いのです。


ワーキングスペースを少し確保しにくいので、骨接合術後の関節鏡に際しては、そういう意識で手術に臨む方が無難だと思います。




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脛骨高原骨折に対する関節内骨折観血的手術

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今日の午前は脛骨高原骨折に対する関節内骨折観血的手術でした。
CTで3方向の再構成をしたところ、外顆の後方1/2のみ陥没しているタイプでした。


脛骨外顆の後方のみ陥没している骨折はあまり診たことが無かったのですが、前方から関節包切開しても意味が無いので、今回は腸脛靭帯の後方から外側関節包を切開しました。


脛骨高原骨折は比較的ありふれた骨折ですが、意外に良好な臨床成績を得ることが難しい骨折のひとつだと考えています。本日使用したのはシンセスの左用L型バットレスプレートですが、はっきり言って日本人の体格や脛骨の形状に合っていません。どうしてもL字の前方カドの部分が、骨から出っ張ってしまうのです。


また手術手技自体が結構難しく、なかなか陥没した関節面を過矯正になるまで挙上できません。私の場合は、ボーンインパクターの叩打しながら慎重に挙上していきます。エレバトリウムや平ノミを使用して用手的にゆっくり挙上する医師もいますが、軽い叩打を連続して挙上する方が骨片の挙上・整復は容易であるように思います。


もちろん、内固定材料が進化しているのは事実です。昔は挙上した関節面を保持するためのスクリューとして、6.5mm cancellous screwを使用していましたが、今ではロッキングスクリューを選択可能です。ロッキングスクリューならバックアウトしてくることも無いため安心です。


しかし、他の部位とちがって、脛骨高原骨折に関しては決定版といえるほどの内固定材料が無いのが現状です。メーカーの方にはがんばってもらいたいところですね。


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ただし、
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