整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰痛

肺炎で化膿性脊椎炎を見逃しかけた!

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先日、アルバイト先で呼吸不全・熱発・腰痛で内科入院しようとしていた70歳台の易感染性(糖尿病の既往)の患者さんを診察しました。このアルバイト先には整形外科の常勤医師が居ません。


内科医師が診察したところ胸部XpとCTで肺炎を認めたので、この患者さんは救急室で病棟に上がるためにストレッチャー上で待機している状況でした。


「腰痛もあるようだから整形外科でも診察頼みます」と言われたので、腰椎・胸腰椎の単純X線像を撮影しました。圧迫骨折も無かったので、特に問題は無さそうな旨を主治医に伝えました。


それから2週間後に、まだ腰痛が続くとのことで整形外科に病棟から診察依頼がありました。圧迫骨折の可能性を念頭に再度単純X線像を施行したところ、目が点になりました。


たった2週間でL1/2の椎間板腔が狭小化しているではないですか!急いで腰椎CTを施行しましたが、L1-2高位の大腰筋に腫脹は認めません。


しかし、矢状断では明らかにL1/2の終板が破壊されています。血液生化学所見でも肺炎が軽快しているにも関わらずCRP/WBC/ESRが正常化していません。


幸い、肺炎治療でユナシンを点滴投与されていましたが、現状では化膿性脊椎炎が主な治療対象になるので、整形外科専門医が常勤で居る施設への転院を勧めました。


後から考えると初診時に化膿性脊椎炎の存在を念頭におくべきだったかもしれません。しかし、素人目に見ても明らかな肺炎があったので、すっかり化膿性脊椎炎の可能性を失念しました。


結果オーライとは言え、今後は腰痛がある場合には、例え他の疾患で熱発や炎症所見亢進の原因が明らかに見えても、化膿性脊椎炎の可能性を念頭に置くべきだと思いました。



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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)



頑固な腰痛では脊椎転移に注意

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今日の午前中はアルバイト先での外来でした。少し前に60歳台の男性の方が2ヶ月続く腰痛を主訴に初診されたのですが、単純X線像でL2椎体の硬化像を認めました。


L4~5にも硬化像がありましたが椎間関節を中心とした硬化像であり、L2のように椎体全体の硬化像ではありません。嫌な感じがしたので、念のためMRIを施行しました。


MRIではL2椎弓根から椎体までT1WI、T2WIとも低輝度だったので、転移性骨腫瘍と診断しました。単純X線像の所見と性別・年齢から前立腺癌を疑い、泌尿器科と内科に診察依頼しました。


そして、本日再診していただきPSAの値を確認すると異状高値だったので、泌尿器科が主体になって前立腺癌の治療を開始する運びとなりました。


今回は、排尿障害等はなく腰痛で前立腺癌が見つかったのですが、整形外科の外来をしているとときどきこのようなことに遭遇します。


やはり、頑固な腰痛患者さんの場合には、転移性脊椎腫瘍の可能性があることを念頭において、細心の注意を払って診察する必要があることを改めて認識しました。





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 骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)


中高生の腰痛では仙腸関節も念頭に!

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10歳台の男性の腰痛を診察する機会は比較的多いと思います。
今日も春休みなので、高校生の腰痛患者さんが何名か受診されました。


競技レベルでスポーツをしている中高生では、腰椎分離症や腰椎椎間板症を念頭に置きます。しかし、その中の1人は腰椎MRIで所見が無いにも関わらず頑固な腰痛で悩んでいました。


では、どこに由来する痛みかというと、私の中では仙腸関節由来の痛みを考慮するべきだと感じています。仙腸関節由来の痛みは、看護師さん等の医療・介護系の方に顕著に多い印象です。


しかし、10歳台の若年者でも腰椎分離症や腰椎椎間板症を除外できるのなら、仙腸関節痛の誘発テストを施行して仙腸関節由来の痛みであることを診断する必要があります。



無題



各種の仙腸関節痛誘発テストがありますが、特にGaenslen testが有用だと思います。このテストは、患側をベッドの端にして健側下肢の膝を屈曲して胸に抱えるようにします。


そして検者は患側下肢をベッドの端から出して過伸展させます。普段感じているのと同じ部位に同じような痛みが再現すれば仙腸関節由来の疼痛と診断します。


今日の高校生は、Gaenslen testおよびFreiberg testとも陽性でした。仙腸関節由来の痛みであった場合には、
仙腸関節ベルト を処方すれば痛みが軽快するケースが多いです。


ただし、腸骨を締め過ぎて大腿外側皮神経麻痺を併発しないよう説明する必要があります。中高生へは難しいですが、成人ならモービック等の長時間作用型鎮痛剤も有用だと思います。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



AAAの既往のある圧迫骨折

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昨夜は当直でした。近所の老健施設から、入所中の80歳台の方がベットからずり落ちてから腰を痛がっているので診て欲しいという依頼があったので、二つ返事で診察を引き受けました。


患者さんの診察すると胸腰移行部に脊椎叩打痛があり、圧迫骨折である可能性が濃厚です。そこで単純X線を施行しようとしたときに問題が発生しました。


施設の職員の方が、「患者さんには腹部大動脈瘤の既往があるため、ご家族がCTで腹部大動脈瘤の精査も行ってもらうことを強く希望されています!」とおっしゃられるのです・・・。


臨床的には明らかに胸腰移行部の圧迫骨折の可能性が濃厚なのですが、腹部大動脈瘤(AAA)による腰痛である可能性も全くゼロではないはずです。


あいにく心臓血管外科が無い病院なので、腹部大動脈瘤の質的評価を正確に下せる医師が居ません。この状況で専門外の診察・治療を引き受けることは非常にリスクが高いと思いました。


更に、大動脈瘤は医師泣かせのやっかいな疾患で、もし入院中に破裂して不幸な転帰を辿れば高率に訴えられ敗訴します。個人的には最もトラブルの多い疾患のひとつという認識です。


このようなことを総合的に考慮した結果、やはり心臓血管外科医の居ない施設でこの方を受け入れることは難しいと判断して、速やかに他院を受診していただくことになりました。


腹部大動脈瘤破裂などの発生したときのダメージが致命的な疾患がときどきあるので、医師は常にアンテナを張ってトラブルに巻き込まれないように心掛ける必要があると思いました。



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若年女性の腰痛は仙腸関節を疑おう!

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20歳台の女性の腰痛を診察する機会は比較的多いと思います。
特に医療・介護系の仕事に従事している方の有病率は高い印象です。


このような方に腰椎や骨盤の単純X線を施行しても全く所見が無いことが多いです。普通に考えたら腰椎分離症以外で20歳台の若年者に単純X線像で異常所見を認めることは少ないでしょう。


では、どこに由来する痛みかというと、私の中では仙腸関節由来の痛みを考慮するべきだと感じています。特に、看護師さんや介護士さん等の医療・介護系の方に顕著に多いと思います。


しかし、単純X線像で仙腸関節に異常所見を認めることはほとんどありません。そこで、仙腸関節痛の誘発テストを施行して仙腸関節由来の痛みであることを診断する必要があります。



無題



各種の仙腸関節痛誘発テストがありますが、特にGaenslen testが有用だと思います。このテストは、患側をベッドの端にして健側下肢の膝を屈曲して胸に抱えるようにします。そして検者は患側下肢をベッドの端から出して過伸展させます。普段感じているのと同じ部位に同じような痛みが再現すれば仙腸関節由来の疼痛と診断します。


仙腸関節由来の痛みであった場合には、
仙腸関節ベルト を処方すれば痛みが軽快するケースが多いです。ただし、腸骨稜を締め過ぎて大腿外側皮神経麻痺を併発しないように説明しておく必要があります。また、モービック等の長時間作用型の消炎鎮痛剤も有用だと思います。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


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