整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰部脊柱管狭窄症

無症候性LCSは、こんなに多い!

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先日、調べものをしていた際に、偶然ですがThe Wakayama Spine Studyという大規模なコホート研究の論文を拝読しました。


The Wakayama Spine Studyとは、世界最大規模のコホート研究であるROAD study(東京大学)の一環として実施された研究です。


対象は、和歌山県在住の1009名(男性335名、女性674名)、平均年齢66.3才(21歳~97歳)の地域住民です。相当な規模の研究ですね。


MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄は、地域住民全体の76.5%、MRI所見上の脊柱管狭窄と症状の双方を有する症候性脊柱管狭窄症は、地域住民全体の9.3%でした。 


すなわち、8割近くの地域住民が、MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄を有しているが、そのほとんどは無症候の脊柱管狭窄症であるという驚くべき研究結果です。


どうやら、無症候性の脊柱管狭窄症は想像以上に高頻度に存在するようです。私は、初めてこの結果を知ったときには衝撃を受けました。


更にこの数字を読み込んでいくと、症候性の脊柱管狭窄症は、脊柱管狭窄を有する住民の12.2%に過ぎないことになります。 意外なほど少ないですね!


LCSのほとんどは、無症候性なのです。 腱板断裂の講演を拝聴した時にも驚きましたが、さまざまな疾患において、無症候性の方はかなり多いのでしょう。まさにトリビアでした。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

疼痛の可視化

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先日にご紹介した日本整形外科学会雑誌 90(5)2016の千葉大学の大鳥精司先生による 「脊椎障害の画像評価における進歩」 教育研修講座のつづきです。



前回は、腰部脊柱管狭窄症のsedimentation signで脱線してしまい、本題の脊椎障害の画像評価に対する感想を述べることができませんでした。


まず、慢性腰痛患者さんに対するブロック注射から得られた知見を参考にすると、脊椎由来の疼痛の発生部位として椎間板39%、椎間関節15-32%、仙腸関節13-18.5%と報告されています。


これらの痛みは従来のMRIでは捉えることができませんでしたが、68Ga-citrate PET/CTや11C-DDE PET/CTなどで、ある程度評価可能となっているそうです。


例示されている頚椎捻挫症例のPET/CTは頚椎椎間関節に微小炎症由来の疼痛を可視化していました。ついに頚椎捻挫も画像で評価できる時代が来たのか・・・


更に、椎間板由来の痛みに対しては、MR spectroscopy、T2mapping、T1rho mapping等が、直接の椎間板性腰痛との相関関係が報告されています。


また、拡散テンソル画像(fiffusion tensor imaging; DTI)は水分子の拡散を記録して、神経線維などの拡散方向に制限のある組織内での拡散異方性を捉える撮像法です。


この撮像法によって、髄鞘など組織内水分子の拡散異方性が強い神経線維が描出可能となり、椎間孔狭窄や脊柱管狭窄などの可視化や定量的評価ができる可能性が示されています。


今回紹介されているPETや高磁場MRIが一般化するのは難しそうですが、お金に糸目をつけなければ、疼痛も可視化できる時代がやって来たようです。




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腰部脊柱管狭窄症のsedimentation sign

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先日、日本整形外科学会雑誌 90(5)2016に掲載されていた教育研修講座を興味深く拝読しました。千葉大学の大鳥精司先生の 「脊椎障害の画像評価における進歩」 です。



腰部脊柱管狭窄症では脊柱管断面積が狭いほど手術が必要になる可能性が高いですが、最近の報告では腰部脊柱管狭窄症の予後にsedimentation signが重要だそうです。


sedimentationとは、沈殿という意味です。下図のように、sedimentation sign陰性とは馬尾神経が背側に沈殿しており、sedimentation sign陽性とは脊柱管内に浮いている状況です。





( Barz T, Melloh M, Staub LP, Lord SJ, Lange J, Roder CP, Theis JC, Merk HR. 
Nerve Root Sedimentation Sign - Evaluation of a New Radiological Sign in Lumbar Spinal Stenosis. SPINE 2010. 35 (8): 892-897 )




sedimentation sign陽性症例では保存療法に抵抗することが多く、このサインが腰部脊柱管狭窄症の重症度と手術移行に関連することが報告されました。



米国の大規模な前向き研究でも、腰部脊柱管狭窄症の66%はsedimentation sign陽性であり、陽性群は保存療法に抵抗することが多く、重症度や手術移行に関連するとされています。


私は今までMRIで脊柱管断面積のみを見ていましたが、言われてみれば硬膜管内の馬尾には上図のようなパターンがあるように思います。


しかし、その馬尾の硬膜管内での存在パターンが腰部脊柱管狭窄症の予後にまで影響を及ぼすとは、恥ずかしながら今回の教育研修講座を拝読するまで知りませんでした。


長期予後は現在の治療には直接的な影響を及ぼさないかもしれませんが、症状が高度で他椎間のsedimentation sign陽性例では少し積極的に手術を勧めるかもしれません。




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腰部脊柱管狭窄症に最適な薬物治療

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今回の日整会誌(Vol.89 No.10 October 2015)のJOS掲載原著論文要旨に、腰部脊柱管狭窄症の治療において症例に最適な薬剤の選択を促す という論文が紹介されていました。


著者は美濃市立美濃病院整形外科の中村正生先生です。この研究では複数指標による比較検討を同時に行えるNMatrixを用いて症例に最適な薬剤の検討を行っています。


腰部脊柱管狭窄症の薬物治療において、整形外科の日常臨床では主に下記の4製剤が処方されるケースが多いと思います。


1. PGI2 (ドルナー)
2. EPA (エパデール)
3. SGL (アンプラーグ)
4. PGE1 (オパルモン)


中村先生の研究では、PGE1は間欠性跛行を有意に改善するまでに他剤よりも長期間有すること、EPAは他剤に対して各時点で改善傾向を示すという結果でした。


この研究結果から、主訴が起立動作が困難な症例にはPGE1を、主訴が間欠性跛行の症例にはEPAを優先処方するなど、症例に最適な薬剤を選択することができると結んでいます。


今回の研究目的は、同効同種の治療法を客観的・多面的に相互比較するNMatrixの検証ですが、題材に使われた腰部脊柱管狭窄症の薬物治療でも有意義な結果が示されています。


私は、いままでEPAをあまり積極的に使用していなかったのですが、次の外来からは他の3剤に加えてEPAも症例に応じて処方していこうと思います。


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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



腰部脊柱管狭窄症では先発医薬品!

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新しく赴任された先輩医師と話をしていて、ひょんなことから腰部脊柱管狭窄症の話題になりました。腰部脊柱管狭窄症では薬物治療が第一選択になります。


腰部脊柱管狭窄症の薬物療法では効果と副作用発現頻度のバランスを考慮して、オパルモンやプロレナールなどのリマプロスト(プロスタグランジン製剤)を頻用しています。


御多分に漏れずリマプロストにもジェネリック医薬品があります。そして、リマプロストはロキソプロフェンと同じぐらい、その効用に先発医薬品とジェネリック医薬品の間で差がある印象です。


ジェネリック医薬品は、ジェネリックメーカーだけではなく情報番組などでもしばしば取り上げられており、国を挙げてジェネリック医薬品の利用を推進しています。


ジェネリック医薬品は、「特許が切れた薬」「安価なのに先発医薬品と同じ効果を得ることができる」と言われていますが、実際に治療を行う臨床医の感覚では本当かな? と思います・・・。


ロキソニンのジェネリック医薬品で消化管潰瘍が多発したため、危機感からジェネリック医薬品について調べました。まず「特許が切れた」のは物質特許であり、薬の主成分そのものです。


しかし物質特許以外にも「製法特許」や「製造特許」が存在するので、製法特許が切れていなかったら同じ添加物を加えることができません。


そして、添加物が変われば主成分の溶出速度や吸収速度が変化するため、薬の効用や副作用の併発の頻度が大きく異なるのです。


更にジェネリック医薬品の試験に「有効性の試験」は存在しても「安全性の試験」はありません。しかも有効性の試験といっても、統計学的に±20%の範囲であれば差がないと判断されます。


先発品と比べて20%だけ多く効果があったり、その逆に効果が少なかったりしても「有効性は同じである」と判断されます。つまり、ジェネリック医薬品は先発医薬品とは異なる薬なのです。


ロキソニンのジェネリック医薬品のように生命に関わる事象は発生しないですが、リマプロストのジェネリック医薬品はとにかく効果が無いケースが多いです。


私たちも患者さんに治ってもらわなければ困るので、腰部脊柱管狭窄症に関しては、オパルモンやプロレナールなどの先発医薬品の処方を心掛けています・・・。



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