整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腱鞘切開術

普通のキシロカインで充分だった!


先日、母指狭窄性屈筋腱炎(ばね指)に対する腱鞘切開術を施行しました。私は腱鞘切開術に際してターニケット無しで施行しています。


最近まで、局所麻酔剤に
エピネフリン入りキシロカインを使用していました。術中の出血予防のために使用していたのですが、意外と止血効果は無いと思うようになりました。


エピネフリン入りキシロカインであっても皮膚切開の際には出血します。そして、皮下を展開する際の止血効果は、筋鉤による皮下組織の圧迫止血であることに気付いたのです。


以前、手術終了してもエピネフリンによる
血管収縮作用が持続した患者さんを経験しました。局所麻酔を施行してから30分経過したのに母指基部から先端までが蒼白なのです。


パルスオキシメーターを母指に装着しましたが、全く脈波を拾うことができません。使用したエピネフリン入りキシロカインは約3ccで掌側の術野周囲のみでした。


局麻後1時間してようやく循環状態も改善してきましたが、気持ち悪さはどうしても拭えません。それ以来、ヘビースモーカーにはエピネフリン入りキシロカインを使用しないようにしました。


このような経緯で、ヘビースモーカーには通常のキシロカインを使用したのですが、
エピネフリン入りキシロカインと比べても術中出血は大差無いことに気付きました。


これ以来、全例ターニケット無し+キシロカイン使用で腱鞘切開術を施行しています。筋鉤で皮下組織を展開することで、簡単に圧迫止血できるためスムーズに手術が可能です。



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ド・ケルバン病手術ではEPBの確認を!


先日、ド・ケルバン病(De Quervain病)に対する腱鞘切開術がありました。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱(APL)と短母指伸筋腱(EPB)の第1コンパートメント内での絞扼障害です。


手術はエピネフリン入りキシロカインによる局所麻酔のみでターニケットによる駆血は不要です。橈骨茎状突起部の圧痛がある部位の直上にAPLやEPBと直交する約2cmの皮切を加えます。


皮膚の直下に橈骨神経浅枝があるので、皮切の段階で損傷しないように注意します。皮下を鈍的に剥離すると第1コンパートメントを形成する腱鞘を展開できます。


この腱鞘をできるだけ背側縁で軸方向に鋭的に切開すると、肥厚した腱鞘の下にAPLを認めます。切開する部位を背側縁とするのは術後のAPLやEPLの掌側脱臼を防ぐためです。



APL破格 - コピー




上の画像のようにAPLは2~3本程度に分かれているケースが多く(ほとんどのケースで2本以上のAPLが存在する印象です)、EPBと間違わないようにする必要があります。


APLの腱鞘を切開しただけで手術を終了するケースがあります。しかし、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在する場合には、この腱鞘も切開しないと症状が残存します。


ド・ケルバン病を発症する方の多くは、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在するので、基本的にはEPBの独立した腱鞘を切開することが手術の最大の目的となります。


この目的を達成するためにも、開放した腱が本当にEPBなのか、APLの破格ではないのかを母指の動きで確認することが重要だと思います。


くれぐれも、APLの腱鞘を切開しただけで満足して手術を終えるのではなく、第1コンパートメント内のEPBの独立した腱鞘もきっちり切開するべきだと思います。




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プレ麻酔に効果はあるのか?


今日の午前はアルバイト先で外来をしていました。
1ヶ月前に腱鞘切開術を施行した方が最終確認のために受診されました。


痛みや可動域制限もなく何の問題も無く治療が終了しましたが、診察の最後に今回施行した手術や治療全般に対する患者さんの感想をお伺いしました。


ちなみに私は一般のサービス業を見習って、今後の治療や診療技術向上のために、手術を施行した患者さんにはこのようなアンケートを採ることにしています。


今回の感想は「手術の際の局所麻酔がとても痛かった」とのことでした。私は皮内針で局所麻酔を施行していますが、それでもやはり痛みはキツかったようです。


ただ、その方がおっしゃられるには、歯科で抜歯する際は局所麻酔の注射前に歯茎に局所麻酔のスプレーを撒布するそうです。この処置により本番の局所麻酔が痛くないとのことでした!


ムムッ、歯科医師やるな!と思ったので、整形外科分野でも応用可能かを早速試してみました。外来にはキシロカインスプレーが無いので、キシロカインゼリーを自分の手掌に塗ってみました。


しかし10分しても手掌の感覚はほとんど変わりません。少しぐらいは感覚がニブくなったかな?とも思いましたが、つねると充分痛いのでとても局所注射をする気にはなれませんでした(笑)。


やはりキシロカインゼリー程度では、通常の皮膚と粘膜面とで随分様相が異なるようです。今度は手術室でキシロカインスプレーではどうなるかを試してみようと思います。




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腱鞘切開術でE入り大丈夫?


昨日の午前は母指狭窄性屈筋腱炎(ばね指)に対する腱鞘切開術を施行しました。私は腱鞘切開術に際してターニケット無しで局所麻酔剤にエピネフリン入りキシロカインを使用しています。


今まで特に問題は起こらなかったのですが、昨日の方は手術終了してもエピネフリンによる血管収縮作用が持続していました。母指基部から先端までが蒼白なのです。


パルスオキシメーターを母指に装着しましたが、全く脈波を拾うことができません。既に局所麻酔を施行してから30分程度経過していたので、さすがの私も少し焦りました。


使用したエピネフリン入りキシロカインは約3ccで掌側の術野周囲のみでした。しかし母指尖端から基部まで背側も含めて全体が蒼白です。そしてこの方はかなりのヘビースモーカーでした。


ここまで広範囲に末梢血管が収縮するのは初めての経験です。局麻後1時間してようやく指先の循環状態も改善してきました。今回のケースを受けて、大学の手の外科医に確認しました。


すると、そんなことはよくあるけど大丈夫!というコメントでした。そうなんですね・・・。ただ、その先生がおっしゃられるには、添付文書上は【禁忌】であることが問題とのことでした。


欧米の手の外科のガイドラインでは、エピネフリン入りキシロカインの使用を推奨しているそうです。しかし、日本ではアストラゼネカのDIにしっかりと禁忌と記されています。


日本手の外科学会がアストラゼネカ社にDIの記載の変更を要望していますが、未だに禁忌事項から削除されていないそうです。臨床現場の人間にとしては困った状態が続いています。


そのような学会と製薬会社の状況は抜きにして、今回の経験からヘビースモーカーのような重度の血管障害を予見できる方には使用しない方が無難だと思いました。



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ド・ケルバン病手術のピットフォール


昨日の午後の手術はド・ケルバン病(De Quervain病)に対する腱鞘切開術でした。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱(APL)と短母指伸筋腱(EPB)が、第1コンパートメント内で橈骨茎状突起と伸筋支帯に絞扼されて発症します。


手術はエピネフリン入りキシロカインによる局所麻酔のみで、ターニケットによる駆血は不要です。橈骨茎状突起部の圧痛がある部位の直上にAPLやEPBと直交する約2cmの皮切を加えます。


皮膚の直下に橈骨神経浅枝があるので、皮切の段階で損傷しないように注意します。皮下を鈍的に剥離すると第1コンパートメントを形成する腱鞘を展開できます。


この腱鞘を軸方向に鋭的に切開すると、肥厚した腱鞘の下にAPLを認めます。APLは2~3本程度に分かれているケースが多く、EPBと間違わないようにする必要があります。


APLの腱鞘を切開しただけで手術を終了するケースがあります。しかし、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在する場合には、この腱鞘も切開しないと症状が残存します。


ド・ケルバン病を発症する方の多くは、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在するので、基本的にはEPBの独立した腱鞘を切開することが手術の最大の目的となります。


くれぐれも、APLの腱鞘を切開しただけで満足して手術を終えるのではなく、第1コンパートメント内のEPBの独立した腱鞘もきっちり切開するべきだと思います。




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