整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腱鞘切開術

腱鞘切開術でE入り大丈夫?


昨日の午前は母指狭窄性屈筋腱炎(ばね指)に対する腱鞘切開術を施行しました。私は腱鞘切開術に際してターニケット無しで局所麻酔剤にエピネフリン入りキシロカインを使用しています。


今まで特に問題は起こらなかったのですが、昨日の方は手術終了してもエピネフリンによる血管収縮作用が持続していました。母指基部から先端までが蒼白なのです。


パルスオキシメーターを母指に装着しましたが、全く脈波を拾うことができません。既に局所麻酔を施行してから30分程度経過していたので、さすがの私も少し焦りました。


使用したエピネフリン入りキシロカインは約3ccで掌側の術野周囲のみでした。しかし母指尖端から基部まで背側も含めて全体が蒼白です。そしてこの方はかなりのヘビースモーカーでした。


ここまで広範囲に末梢血管が収縮するのは初めての経験です。局麻後1時間してようやく指先の循環状態も改善してきました。今回のケースを受けて、大学の手の外科医に確認しました。


すると、そんなことはよくあるけど大丈夫!というコメントでした。そうなんですね・・・。ただ、その先生がおっしゃられるには、添付文書上は【禁忌】であることが問題とのことでした。


欧米の手の外科のガイドラインでは、エピネフリン入りキシロカインの使用を推奨しているそうです。しかし、日本ではアストラゼネカのDIにしっかりと禁忌と記されています。


日本手の外科学会がアストラゼネカ社にDIの記載の変更を要望していますが、未だに禁忌事項から削除されていないそうです。臨床現場の人間にとしては困った状態が続いています。


そのような学会と製薬会社の状況は抜きにして、今回の経験からヘビースモーカーのような重度の血管障害を予見できる方には使用しない方が無難だと思いました。



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ド・ケルバン病手術のピットフォール


昨日の午後の手術はド・ケルバン病(De Quervain病)に対する腱鞘切開術でした。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱(APL)と短母指伸筋腱(EPB)が、第1コンパートメント内で橈骨茎状突起と伸筋支帯に絞扼されて発症します。


手術はエピネフリン入りキシロカインによる局所麻酔のみで、ターニケットによる駆血は不要です。橈骨茎状突起部の圧痛がある部位の直上にAPLやEPBと直交する約2cmの皮切を加えます。


皮膚の直下に橈骨神経浅枝があるので、皮切の段階で損傷しないように注意します。皮下を鈍的に剥離すると第1コンパートメントを形成する腱鞘を展開できます。


この腱鞘を軸方向に鋭的に切開すると、肥厚した腱鞘の下にAPLを認めます。APLは2~3本程度に分かれているケースが多く、EPBと間違わないようにする必要があります。


APLの腱鞘を切開しただけで手術を終了するケースがあります。しかし、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在する場合には、この腱鞘も切開しないと症状が残存します。


ド・ケルバン病を発症する方の多くは、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在するので、基本的にはEPBの独立した腱鞘を切開することが手術の最大の目的となります。


くれぐれも、APLの腱鞘を切開しただけで満足して手術を終えるのではなく、第1コンパートメント内のEPBの独立した腱鞘もきっちり切開するべきだと思います。




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手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








手指の手術でもエピネフリン入りキシロカインの使用しています


今日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)、午後は腱鞘切開術でした。
TKAはあまり気付きが無かったので、腱鞘切開術について記載します。


最近、狭窄性屈筋腱炎に対する腱鞘切開術では、局所麻酔剤でエピネフリン入りキシロカインを使用しています。ターニケットは用いていません。


もともと、透析患者さんのシャント側で、ターニケット無しで手術を行っていました。
しかし、皮下で僅かに出血するだけなので、今では全例ターニケット無しで手術を行っています。


私が研修医の頃は、手指の手術でエピネフリン入りキシロカインを使用するのは禁忌と言われていました。しかし、手指の手術でもエピネフリン入りキシロカインを使用しても問題無いという海外の論文がでてからは気兼ねなく使用しています。


尚、腱鞘切開術ではエピネフリン入りでなくても出血はあまりしないです。ただ、手根管開放術の際には、エピネフリン入りキシロカインを使用する方が無難でしょう。

狭窄性屈筋腱鞘炎(ばね指)に対する腱鞘切開術


今日は午後からばね指の手術をしました。
母指狭窄性屈筋腱鞘炎に対する腱鞘切開術です。


一般的に、手指の局麻手術の局所麻酔薬でエピネフリン入りキシロカインの使用は禁忌といわれています。ただ、手の外科専門医の先輩がおっしゃられるには日本だけの都市伝説(?)のようです。海外ではエピネフリン入りキシロカインも普通に用いられているとのことです。


私も腱鞘切開術や手根管開放術の際に、エピネフリン入りキシロカインを使用してターニケット無しで手術をすることが多くなりました。もともとは透析患者さんのシャント側手術でやもえず行っていました。しかし思ったほど出血しないため、最近では好んでこの方法で行っています。

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