整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

膝関節

トラムセットは脊椎〇・膝関節×

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私は、鎮痛剤の中ではトラムセットを好んで処方します。
これは、腎機能に対する影響が少ないため、比較的長期投与可能だからです。


特に慢性腰痛症や慢性頚部痛の患者さんの治療では、画像や身体所見で重篤な器質疾患の無いことを確認した上で、トラムセットを第一選択薬として処方しています。


特に便秘などの副作用の出にくい若年者での評判は上々で、すっかり名医になったような気分になることが多いです(笑)。


しかし、脊椎由来の慢性疼痛ではかなりいい感じの治療効果を見込めるトラムセットですが、関節症由来の疼痛に関してはイマイチな印象を抱いています。


KL grade 1程度で関節水腫のきつい症例は、比較的若年者で見かけることが多いです。この場合、膝関節痛の直接の原因は関節水腫です。つまり関節液が貯留するから痛いのです。


トラムセットの鎮痛効果はオピオイドがメインのため、消炎効果は通常のNSAIDsほどありません。トラムセットを服用しても、関節水腫はあまり軽快しないため鎮痛効果が弱いのです。


このようなことを勘案して、私は脊椎由来の慢性疼痛ではトラムセットを第一選択としているものの、膝関節などの関節症に対しては関節注射やロキソニンを第一選択としています。




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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








関節腔内注射での針刺事故

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先日、アルバイト先の外来でヘマをやらかしました。
膝の関節腔内注射をする際、私は患肢の膝下に膿盆を置きます。


膿盆を膝下に置く理由は、①イソジンや血液が垂れても良いようにする ②膝関節を軽度屈曲位にする ③イソジン綿球やヒアルロン酸のシリンジをそのまま膿盆に捨てる ためです。


今までこれで特に問題になったことは無く、診察台へのイソジンや血液の垂れを100%防ぐことができるので我ながら良いアイデアだと思っていました。


しかし、針付きのシリンジを膿盆内に捨てるので、針先が膝窩に刺さる可能性があります。私もこのことについては認識していたので、いつも気を付けていました。


具体的には、膿盆の面に針が接するようにしてシリンジを捨てています。今までこのやり方で針刺し事故が発生したことはありませんでした。


しかし、先日の方は膝窩の皮下組織が非常に分厚い方でした。膿盆底にまで接するほどの皮下組織に気が付かなかったため、シリンジの針が少しだけ膝窩に刺さってしまいました・・・。


皮膚に刺さる感覚を感じてスグ引っ込めたのでチクッと刺しただけなのですが、針刺し事故には違いありません。陳謝して事無きを得ましたが、やはりショックでした。


今まで医療資源を省略化できるので膝下に膿盆を入れていましたが、再発防止のためには膿盆を膝下に入れることは止めた方がよいのかもしれませんね。



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膝関節周囲のbone marrow lesion

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先日、苑田会人工関節センター病院の杉本先生の講義を拝聴しました。平成7年卒なのですが、年間400例以上の人工関節症例を執刀されているエネルギッシュな方でした。


その講演の中で、膝関節周囲のbone marrow lesionについての話がでてきました。膝関節の単純X線像でそれほどOAが進行しておらず、MRIでも半月損傷の所見が無い症例の中に、関節腔内注射等の保存治療に抵抗性の方が散見されます。


そのような方の中には、MRIのSTIRで脛骨にびまん性の高信号領域を認める症例があります。
このような方にエルシトニンやフォルテオを投与すると痛みが軽快することが多いとのことでした。


日常診療の中でも、STIRで骨髄内に高信号領域を認めることは結構あると思います。今まではあまり気にかけることが無かったのですが、bone marrow lesionと痛みとの相関についてもう少し注意を払うべきだったと反省しました。


まだ、bone marrow lesionの原因ははっきり解明されていないのですが、骨髄内の微小骨折による出血の可能性があります。同様の症例があれば、一度エルシトニンを試してみたいと考えています。



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