整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

臼蓋形成不全

THA: 臼蓋形成不全股のメルクマール

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昨日の手術は、午前・午後とも人工股関節全置換術(THA)でした。5月はTHA+TKAで13件でした。整形外科医3名なので、少しハードワークかなと思います。


午前の方はかなりの臼蓋形成不全でした。単純X線正面像では寛骨臼が絶壁のようになっています。作図上、寛骨臼外側縁から約20mmの部位を上縁にしてリーミングする計画を立てました。


しかし、単純X線像は3Dではないので、実際に寛骨臼を展開すると画像とは少し異なります。単純X線正面像での寛骨臼外側縁の骨棘は、実際には前上方の骨棘であることが多いです。


したがって、”寛骨臼外側縁から約20mmの部位がリーミング上縁のターゲット”という計画は現実的ではない症例があります。このような場合、原臼蓋がメルクマールになることがあります。


特に単純X線正面像で原臼蓋と新臼蓋とが分かる場合には、原臼蓋上縁が絶好のメルクマールとなるのです。実際の寛骨臼内には原臼蓋上縁が軽いエッジになっています。


軽いエッジになっている原臼蓋上縁を目安にリーミングの高さを判断すると、ほぼ術前計画通りの”カッコイイ位置”にカップを設置できます。


高度臼蓋形成不全股の術前計画でカップの設置位置を悩んで結果、カップのCEAが0度ちょっとしかないようなスリリングな位置に、実際にカップが設置できたら本当に気持ちいいです(笑)。




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                                    人工股関節全置換術



THA: 形成不全股はマーキングしよう!

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今日の午前も人工股関節全置換術(THA)でした。
連日のTHAネタで恐縮です・・・。


この方は、幼少時にSmith-Petersen approachで前方からの股関節手術を受けていました。股関節前方の癒着が予想されたので、今回は前外側アプローチを選択しました。


単純X線像のごとく、中~高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。CTで計測したところ、予定サイズは46>44mmでした。



140515-1



セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。


しかし、日本人に多い二次性股関節症では原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングにはコツがあります。


リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。今日の症例では約15mmでした。


この骨表面にマーキングしたラインを上縁にしてリーミングを行うと、high hip centerになることなく、術前計画通りの高位にカップを設置することができます。



140515-2



今朝の症例では上図の矢印の位置がリーミングの上縁です。寛骨臼とカップの間には骨移植を行っています。カップ設置位置の上縁のマーキングは臼蓋形成不全股では勧めの方法です。




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                       股関節学




THA: 高度臼蓋形成不全股では寛骨臼にマーキングすると便利です

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昨日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。中~高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。


セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。


しかし、日本人に多い二次性股関節症では完全な原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングは、まさに彫刻で作品を造り出す感覚です(笑)。


冗談はさておき、リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。


骨に直接マーキングする発想を初めて拝見したときは新鮮な驚きでしたが、今では私もTHA・TKAに関わらずどんどん骨の上に電気メスや皮膚ペンでマーキングしています。


寛骨臼もカップ設置位置の上縁をマーキングすることで、それ以上中枢にリーミングしないように注意できるのでお勧めの方法です。



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THA: 高度臼蓋形成不全+骨粗鬆症で骨質が不良な症例

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今日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
かなりBMIが高く、おまけに高度の臼蓋形成不全+骨粗鬆症で骨質が不良だったのでカップの設置が難しい症例でした。


臼蓋形成不全が高度の場合、カップ上方に骨移植術を行う必要があります。しかし、ブロック+スクリューで骨移植しても吸収されてしまう確率が高いため、一般的には海綿骨をチップ状にして骨移植することが多いです。


では、カップの被覆度はどの程度まで許容されるのでしょうか?セメントレスカップは日進月歩なので、高度臼蓋形成不全股でのTritaniumやTrabecular metalの長期成績はまだ出ていないと記憶していますが、一般的にはカップの頂点を越えて寛骨臼に被覆されているのであれば固定性に問題が無いケースが多いです。


セメントレスTHAに関してはカップ・ポリエチレンとも進歩が著しく、一昔前であれば相当苦慮したであろう高度臼蓋形成不全+粗鬆骨の症例でも安全に手術できるようになってきたことを実感します。




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臼蓋形成不全股に対するTHA

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今日の午前の手術も人工股関節全置換術(THA)でした。
やや臼蓋形成不全傾向のある症例でした。


臼蓋形成不全股の場合は、壁に掘り込んでいくイメージです。
術前の作図から寛骨臼上縁からカップの端となる部位を計測します。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。


この球状にマーキングしたエッジを目安にリーミングすると、作図どおりの高位にカップを設置できます。注意点として、内板を打ち抜かないように3mm丸ノミで内板までの距離を確認しながらリーミングを行います。

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