整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

診断

伸筋腱損傷ではレリーフの有無も重要!

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昨日の午後は出張先で、長母指伸筋腱(EPL)の腱縫合術を施行しました。他院からの紹介症例だったのですが「長母指伸筋腱断裂を認めましたが、皮膚縫合のみ施行しております」という文面でした・・・。


そこまで診断できるのなら腱縫合までしておいて欲しいところです。なぜ皮膚縫合のみに止めたのかは不明ですが、もしかしたら整形外科医ではなく優秀な外科医だったのかもしれません。


さて、EPL損傷の場合、母指IP関節の自動伸展不能なことで診断可能ですが、受傷から数日経過していると母指から手部がかなり腫脹するのでIP関節の動きが分かり辛いことがあります。


また、部分断裂の場合には弱いながらも伸展するので、ますます診断が難しくなります。このような場合には、anatomical snuff boxでのEPLのレリーフみると診断がつきます。


健側と比較してEPLのレリーフが明らかなに触知しにくいので、断裂していることが分かるのです。このように伸筋腱損傷では、レリーフを確認することも診断を下すのに有効だと思います。



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意外と有用なCTの矢状断画像

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今日の午前は出張先での外来でした。
前胸部を打撲してから1週間経つのに痛いという方が初診されました。


単純X線像では正面・斜位とも明らかな骨折は無さそうでした。しかし、かなり痛くて日常生活で困るということだったので、念のためにCTを施行したところ、矢状断の再構成画像で骨折を認めました。


改めて比較しましたが、やはり単純X線像では骨折は判定できませんでした。CTの画像でははっきりと骨折の転位を認めるのですが、単純X線像では骨折が判然としないのです。


日常診療で胸骨骨折や肋骨骨折を疑っても、CTまで施行することはあまり無いと思います。しかし、よく言われるように身体所見で叩打痛や呼吸時痛があれば、骨折の存在を強く疑うべきなのでしょう。


全例でCTを撮影するのは過剰診療だと思います。しかし交通事故などで診断を確定する必要のある症例では、CTの矢状断での再構成画像は意外に有効な診断ツールだと思いました。




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他科の医師が伸筋腱損傷を診断するポイントは?

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昨日は午後から小指伸筋腱損傷の手術を行いました。
この方は、1週間ほど前に他院を救急受診して救急医によって皮膚縫合を受けていました。


週末に診療情報提供書を携えて私の外来を受診したのですが、どうも小指の伸展力が弱かったのです。紹介状にも専門外なので腱損傷の有無をはっきりとは確認できていないことが明記されていました。このように正直な診療情報提供書には好感を持てますし、実際的に前医には何の落ち度も無いと思います。


intrinsic muscles(手内在筋)があるので、伸筋腱損傷があっても手指のPIP関節とDIP関節の伸展は可能です。MP関節のみ完全伸展できないのですが、他科の医師が身体所見のみで伸筋腱損傷の有無を判別することは困難でしょう。


エコーで確認すればよいという意見があるかもしれませんが、これも整形外科専門医でなければ判定は困難と思われます。確かにエコーを施行すると腱断裂部を確認できましたが、関節リウマチの診断で伸筋腱を観察する機会が多いから可能なのです。


他科のドクターに伸筋腱損傷の診断に関してのアドバイスがあるとすれば、仮に伸筋腱が断裂していても手内在筋の働きで、手指はある程度伸展できる点かなと思います。そうは言っても他科の医師が自信をもって診断するのは相当難しいでしょうね・・・。




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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その5

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その4 のつづきです。



肺血栓塞栓症の可能性が高い場合は直接診断を確定できる造影CT、肺動脈造影、肺シンチグラフィを施行することが勧められます。



PTEの診断手順
        肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン2009年改訂版)


血液生化学検査

特異的な所見はありません。

 

胸部X線像

7割に心拡大や右肺動脈下行枝の拡張が見られます。

また、1/3には肺野の透過性亢進が認められます。

 

心電図

VTEに特異的な心電図所見は存在しません。

 

動脈血ガス分析

低酸素血症・低二酸化炭素血症・呼吸性アルカローシスが特徴的所見です。

 

肺シンチグラフィ(換気,血流)

換気シンチグラフィで異常所見がない部位に、血流シンチグラフィで楔形の欠損像を示します。
 


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その6 につづく






日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン






五十肩 -その病態と診断・治療から予防まで- その1

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五十肩 -その病態と診断・治療から予防まで-
日整会誌(J. Jpn. Orthop. Assoc.)86(7)2012, 516-523


第83回日本整形外科学会で教育研修講演として発表された
船橋整形外科スポーツ医学センターの菅谷先生の論文です。


下記に要約します。

・ 肩関節=肩甲上腕関節+肩峰下滑液包+肩甲胸郭関節

・ 肩甲上腕関節内の炎症
  ⇒ 肩関節が動かないように肩関節周囲筋が緊張・スパスムをおこす
  ⇒ 肩関節の可動域制限をきたす


つまり、五十肩の可動域制限は肩甲上腕関節内の炎症による疼痛に対する生体の防御反応なので、炎症期には決して無理な関節可動域訓練を行ってはいけない とのことです。


次回につづく


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