整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

診断基準

脳脊髄液減少症の診断基準

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脳脊髄液減少症という名前をときどき聞くことがあると思います。なんとなく胡散臭い響きのある病名ですが、本当にそのような疾患は存在するのでしょうか?


胡散臭さの原因は、交通事故の「むち打ち症」の多くは脳脊髄液減少症が原因である、という週刊誌などのトンデモ記事のためです。


このようなエキセントリックな記事が出ると胡散臭さが激増するので、本当にその疾患の症状で苦しんでいる人が居るとすれば非常に迷惑な話です。


知人から脳脊髄液減少症について相談されたので、少し調べてみました。厚労省研究班による脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準が最も信頼性の高い資料となります。


厚労省研究班の診断基準ですが、冒頭から下記のような但し書きが謳われています。う~ん、研究班の苦悩ぶりが垣間見れます(苦笑)。



研究班では、以下の基準を作成するにあたり、疾患概念についての検討を行った。「脳脊髄液減少症」という病名が普及しつつあるが、現実に脳脊髄液の量を臨床的に計測できる方法はない。脳脊髄液が減少するという病態が存在することは是認できるとしても、現時点ではあくまでも推論である。画像診断で は、「低髄液圧」、「脳脊髄液漏出」、「RI 循環不全」を診断できるにすぎない。以上のような理由で、今回は「脳脊髄液減少症」ではなく「脳脊髄液漏出症」 の画像判定基準・画像診断基準とした。




脳脊髄液減少症は、その疾患名になっている「脳脊髄液の量」を直接計測できないことに問題があります。このため、随伴する症状や疾患からその存在を類推するしかありません。



髄液漏出症

  • 脳槽シンチ
  • MRミエロ 
  • CTミエロ

低髄液圧症
  • 頭部MRI(硬膜肥厚) 
  • 髄液圧測定 


脳脊髄液減少症に付随する可能性がある「髄液漏出症」「低髄液圧症」の診断は、それぞれ上記のような検査で捉えることが可能です。しかし、陽性率は概して低いです。



ときどき硬膜外ブラッドパッチが著効したから、脳脊髄液減少症であると主張する方が居ますが、これは原因と結果が完全に逆転してしまっています。


厳密に言うと、ほとんどの症例で
脳脊髄液減少症が存在する証拠を捕まえることはできません。調べれば調べるほど、やっかいな疾患(?)であると思いました。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

見逃すな! リウマチ性多発筋痛症

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ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




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若年の慢性腰痛では炎症性腰痛に注意!

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昨日の午前は、出張先での外来でした。
30歳台半ばの女性が半年前から続く頑固な腰痛と頚部痛で初診されました。


単純X線像では、両仙腸関節の高度の硬化像を認めました。改訂ニューヨーク基準では強直性脊椎炎(AS)の確実例と診断できます。腰椎や頚椎の増骨性変化は未だ認めませんでした。


3ヶ月以上続く慢性腰痛患者では、脊椎関節炎(spondyloarthritis: SpA)を念頭に炎症性腰痛の診断基準や新ASAS SpA分類基準を参考に早期診断・早期治療を行う必要があります。


炎症性腰痛の2009年診断基準は下記5つの特徴のうち4つを認める場合に、炎症性腰痛と診断されます。この診断基準①に挙げられているように、若年者で注意が必要です。


1.腰痛の発症が40歳以下
2.発症が緩徐
3.運動で軽快する
4.安静で軽快しない
5.夜間痛(起き上がると軽快)


強直性脊椎炎に関しては、単純X線像の仙腸関節所見が特徴的なため診断は比較的容易です。しかし、強直性脊椎炎ではない脊椎関節炎も存在するので注意が必要です。


脊椎関節炎は決して珍しい疾患ではなく、若年者が慢性的な腰背部痛で医療機関を受診する際には結構な頻度で存在することを頭の片隅に置いておくべきかなと思います。


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改訂ニューヨーク基準(Modified New York Criteria,1984年)
A.診断  
1. 臨床基準  
a)運動により改善し、安静によって改善しない、3ヵ月以上持続する腰痛  
b)矢状面、前頭面両方における腰椎可動域制限  
c)年齢、性別によって補正した正常値と比較した、胸郭拡張制限  

2.X線基準  両側のgrade 2以上の仙腸関節炎、あるいは一側のgrade 3~4の仙腸関節炎

B.等級
1.確実例:X線基準と、1項目以上の臨床基準を満たす場合
2.疑い例:  
a)X線基準を満たさないが、臨床基準3項目を満たす場合  
b)X線基準を満たすが、臨床基準が一つもみなれない場合  

Ⅹ線基準のgrade  
grade 0:正常  
grade 1:疑わしい変化  
grade 2:軽度の仙腸関節炎(関節裂隙の変化を伴わない限局的な骨侵食や硬化)  
grade 3:中等度の仙腸関節炎(骨侵食、硬化、裂隙の拡大や狭小化、部分的な強直を伴う)  
grade 4:完全な強直




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久しぶりにリウマチ性多発筋痛症(PMR)を診ました

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今日の午前は外来でした。1週間前に70歳台後半の女性が、頚部~上腕・肩甲背部にかけての痛みとこわばりを訴えて初診されました。


主訴・年齢・性別からリウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)を疑い、血液生化学検査を施行しました。今日はちょうど結果説明の日でした。案の定CRP/ESR 1.63/51と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私は
リウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
2. 発症後2週間以内で症状が完成
3. 発症時の赤沈値が40mm/hr以上
4. 朝のこわばりが1時間以上
5. 年齢が65歳以上
6. 抑うつ状態あるいはさらに体重減少
7. 両側上腕筋の圧痛


上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。今回の方は5項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は診断の確定に役立ちます。


PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。
私の場合、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


3-4週   PSL  10mg
2週    PSL   7.5mg
2週    PSL 4mg
2週    PSL 2mg
2週    PSL 1mg
4週    PSL 1mg を隔日投与


上記の通り暫減できればよいのですが、PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがあります。再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです。


尚、PSLを投与する際には消化管潰瘍併発の予防を目的として、PPIもしくはH2-blockerを併用する方が安全だと思います。




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繊維筋痛症 (Fibromyalgia)

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繊維筋痛症(Fibromyalgia; FM)は有名ですが、実際に診断した経験がありません。
最近、何名かの方で診断に苦慮する患者さんを診察する機会があり勉強しました。


脊椎関節炎(多発性付着部炎)や乾癬性関節炎との関連も指摘されています。
一応、1990年のACRで下記のごとくの診断基準があります。


・ 広範囲の痛みが3ヶ月以上続いている
・ 全身の18箇所の圧痛点のうち、11箇所以上で圧痛がある


診断基準自体が、かなりアバウトですね・・・。
下記にFMについて解説をしているサイトのリンクをはっておきます。


      繊維筋痛症友の会
      篠ノ井総合病院 リウマチ膠原病センター 浦野先生のHP


いろいろな疾患が含まれている可能性が高いですが、大阪大学の橋本准教授によると30%程度の方に精神科や心療内科の受診歴があるようです。精神疾患合併の可能性にも注意する必要がありそうです。


従来の治療は①NSAID ②SSRI ③SNRI ④抗うつ剤 ⑤ノイロトロピン 等でした。
①⑤以外は、整形外科医 / リウマチ医としては処方しづらいです。


今年の6月からプレガバリン(商品名:リリカ)もFMに伴う疼痛にも適応が拡大されました。
整形外科医 / リウマチ医にとっても朗報ですね。

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