整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

足底腱膜炎

踵部痛をきたす3疾患の鑑別

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外来をしていると、踵部足底痛が主訴の患者さんが多いです。
だいたいバカの一つ覚えで「足底腱膜炎」で片付けていました。


踵部足底痛=踵部足底腱膜炎だと認識でしたが、ある時に単純X線側面像で骨棘形成が無い症例があることに気付きました。


成書を紐解いても症状から調べるのはなかなか難しいです。そこで、ネットで調べると相互リンクいただいている目指せスポーツドクターで興味深い記事がありました。


どうやら、私が足底腱膜炎だと思っていたの症例の中には踵部脂肪褥炎という疾患が混じっていそうです。それだけでなく、Heel Fat Pad Syndomeという疾患までありました。。。


いずれも踵部足底痛をきたす病態ですが、原因・症状・治療法が微妙に違うようです。詳細は上記リンク先を一読いただきたいと思いますが、簡単にまとめてみました。


  • 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  • 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  • Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い



治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎とHeel Fad Pad Syndromeでは、ヒールカップやテーピングで治療するそうです。


なるほど、今まで足底腱膜炎で全て片付けていましたが、それだけではちょっとダメなようです。この3つを鑑別に入れて明日からの診療に臨もうと思います。





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治療靴の抱き合わせ商法

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先日から外来で足底腱膜炎の治療をしている方がいますが、なかなか治療効果を得ることができません。私は、足底腱膜炎の治療を下記のようなアルゴリズムで治療を行っています。


1. 消炎鎮痛剤および外用剤投与
2. テーピング指導
3. ステロイドのトリガーポイント注射
4. 足底板作成


やはり、③のトリガーポイント注射が最も効果が高いですが、痛いので嫌がる患者さんが多いです。この場合、足底板作成となりますが、高価であるため私はこちらの工夫を実践しています。


このように、少し気を使う(?)足底腱膜炎の治療ですが、どうしても痛い治療が嫌という患者さだったので、やむを得ずガーゼを使った足底板を試してみましょうという提案をしました。


しかし、意外なことに既に足底板を装着している(!)とのことでした。どこで作ったのかをお伺いすると、以前に「靴屋さん」で作ったとのことでした。


なんでも、靴屋さんで足底痛の相談をすると足底板の作成を勧められたそうです。価格は2万円弱で、当然医療保険は利きません。しかも何故か治療用靴(?)とのセット販売とのことです・・・


拝見したところ、どこが「治療用靴」なのか理解できませんでしたが、合計金額をぴったり医療機関で足底板を作成するのとほぼ同額に設定しているようでした。


傍からみると靴屋さんによる「抱き合わせ商法」なのですが、問題点はこの足底板が全然効果が無い点です。高い商品にも関わらず効果が全く無いようでは話になりません。


靴屋さんにとっては販売促進活動の一環なのでしょうが、話を信じた患者さんからすればタマッたものではありません。医療業界の周辺には人の弱みにつけこむ怪しげな人が多いようです。



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足底板作成前にガーゼで効果判定を!

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最近、足底腱膜炎の患者さんを診察する機会が多いです。
私はテーピングを多用しますが、やはりそれだけでは軽快しない方がいます。


そのようなケースでは足底板を作成せざるを得ないのですが、問題点はやはりコストです。3割負担の患者さんでは結構な金額の費用負担となります。


そして、足底板を作成したのはいいけれども効果が全くなければ目も当てられません。私ならクリニックや病院に対する信頼感を無くしてしまうと思います。


そこで、私は成功している開業医の友人を見習って、足底板を作成するかどうかを決めるときにはあらかじめガーゼを丸めて靴底に入れて、効果がある場合のみ作成するようにしています。


足底板などの装具採型に対する点数は病院の収益になります。しかし
利益の大半は、装具を作成した装具業者さんのモノとなります。


医療機関と患者さんがリスクを背負って装具業者さんを儲けさせてあげる理由はありません。
装具は高価なので確実に効果を見込めるときのみ処方する方が医療経済的にも望ましいです。


このような考え方から、足底板作成の是非を判断するために1週間ほどガーゼを丸めて靴底に入れて歩行してもらい、効果がある場合のみ足底板作成を依頼するようにしています。


医療機関の収益には目を配りながらも患者さんに無駄な出費をさせないことが、患者さんとの信頼関係の熟成に寄与すると思います。


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足底腱膜炎のテーピング

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整形外科を受診する外来患者さんの足部疾患のひとつに足底腱膜炎があります。
基本的には加齢性の変化なのでストレッチと局所安静が治療になります。


しかし、消炎鎮痛剤を服用しても劇的な効果はあまり見込めません。また、下肢なので日常生活で歩行せざるを得ず、安静を保つといっても限度があります。


ステロイドのトリガーポイント注射は有効ですが、軟部組織を傷めてしまうため複数回の注射は好ましくありません。足底板は高額にも関わらず効果が不確実なので躊躇してしまいます。


こうなってくると治療には手詰まり感が漂います。もちろん、足底腱膜炎を放置したからと言って何か重大なことが発生するわけではないので、何となく様子をみることが多いです。


しかし、痛がる患者さんをみていると何かしてあげたくなるのが人情です。そこで、足底腱膜炎の患者さんには、とりあえずテーピングを試してみることにしています。


テーピングの方法ですが、アンカーテープ無しで単純に5cm幅のサポートテープをアキレス腱部から前足部まで貼付するだけです。複雑なことを説明しても患者さんは理解してくれません。


この際に、足関節を底屈させてテーピングすることがポイントです。足底腱膜の緊張をサポートテープで緩和させてあげるイメージです。これは踵骨骨端症(シーバー病)にも応用できます。


3名中1名ぐらいには効果がある印象です。外来でテーピングしてみて効果がありそうなら、テーピングテープを自分で購入することを勧めています。安価で意外と好評な治療だと思います。



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