整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

軟部腫瘍

骨・軟部腫瘍診療のピットフォール

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日本整形外科学会誌 90: 229-236 2016の教育研修講座の「骨・軟部腫瘍の診療におけるピットフォール」を拝読しました。副題は、腫瘍が怖くなくなるために です。


今回の教育研修講座は新潟大学の生越章先生の講演で、腫瘍が怖くなくなることを目的に骨・軟部腫瘍診療におけるピットフォールを紹介されていました。


生越先生は私見と断りつつも、骨腫瘍のピットフォールは腫瘍の存在を見出せないことがある点を強調されています。主な骨腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 痛みと腫瘍の部位が一致しない例がある
  • 骨盤腫瘍の膝痛・大腿部痛
  • 胸椎腫瘍の腰痛・側腹部痛
2. 単純X線像・CTでは腫瘍の存在が分からない例がある
  • 骨梁浸潤型腫瘍の存在 → 悪性リンパ腫、小細胞がん、Ewing肉腫
3. 悪性腫瘍でも血液・生化学データが正常なことも多い
4. 強力な疼痛緩和薬が腫瘍発見を遅らせる可能性がある




一方、軟部腫瘍では悪性を良性と勝手に判断してしまう点を強調されています。主な軟部腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 悪性を良性と判断して、不適切手術を施行される例
  • 術前画像がないと追加広範切除の計画が困難
  • 手術による腫瘍汚染のため、追加手術は大がかりな切除になる
2. 悪性を良性と判断し、「放っておいてもよい」「心配ない」と告げられる例
  • その後、患者は医療機関をなかなか受診しない
3. 悪性腫瘍を非腫瘍性疾患と判断され、治療が遅れる例
  • 炎症や観戦・血腫などと判断されてしまう


上記の①②は、悪性軟部腫瘍を良性と勝手に判断してしまったことによって起こってしまう問題です。具体例を挙げられていて、私自身も身につまされる思いです・・・




軟部腫瘍診断のポイントは下記のごとくです。意外な項目が並んでいることに驚きます。触診だけで脂肪腫と確定診断する技能を持ち合わせていないと述べられていることは傾聴に値します。


1. 小さな軟部肉腫は多い
  • 軟部肉腫の1/4は治療時5cm以下である
  • 良性腫瘍が大きくなって悪性になるのではない
2. 柔らかい軟部肉腫も多い
  • 粘液成分の多い肉腫は、触診で脂肪腫や噴流に類似する
3. 境界明瞭な軟部肉腫も多い
4. 可動性良好な軟部肉腫も多い
5. 良性か悪性かを考えるのではなく、「腫瘍が何か」を考えるべき


上記の①~④は全て私にとってはトリビアです。そして⑤は非学の身としては難しい・・・。やはり軟部腫瘍の診断は、骨腫瘍の診断に比べてかなり難しい印象です。


最後に生越先生は、プライマリケアにあたる医師は、ここまでは自分で診断できるという分野を自分で設定し、それ以外のところは専門医に任せるというスタンスを推奨されています。




参考: 私が実践する骨軟部腫瘍診察の基本






★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。



 




手指の軟部腫瘍に悪性腫瘍は無いのか?

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整形外科外来をしていると、手指の軟部腫瘍を診る機会が非常に多いと思います。患者さんからは腫瘍であることを告げると「ガンじゃないですよね?」と訊かれることが多いです。


ガングリオンであれば間違いなく悪性ではありませんが、それ以外では診断が難しいのが現状です。MRIを施行しても小さすぎて情報量が少ないです。


最終的には組織生検をしなければ責任のある回答を提示できないのですが、そもそも手指に悪性軟部腫瘍ができたという話を聞いたことがありません。


そこでやんわりと、おそらく良性ですがもしどんどんサイズが大きくなってくるようなら再診してくださいと伝えています。


大学の腫瘍班のドクターにお伺いすると、やはり手指の軟部腫瘍で悪性腫瘍は診たことが無いという話でした。何故手指に悪性腫瘍が発生しないのかは分かりませんが、専門医に言われると説得力があります。


ただ、私が文献の渉猟をしきれていないだけなのかもしれませんので、もし手指の悪性軟部腫瘍の症例報告の文献があれば是非教えて欲しいです。





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 骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)


digital snapping finger ?

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今日の午前は中指基部の軟部腫瘍?の手術でした。
主訴は皮下に触れる米粒大の大きさの腫瘤に、モノが当たると痛いというものでした。


触診では皮膚直下に腫瘍がありそうでしたが、展開しても正常な軟部組織しかありませんでした。指先で探ると屈筋腱鞘上に米粒大の腫瘤を触知しました。


屈筋腱鞘を展開すると、A2プーリー上に5mm×7mm程度の瘢痕様組織があることを確認しました。指先で触知すると確かに術前から触れていた感触です。


少し迷いましたが、思い切って腫瘤部分のみ切除しました。瘢痕様組織はA2プーリーと連続していました。これは、A2プーリー部での屈筋腱鞘炎(digital snapping finger)だったのかもしれません。


屈筋腱鞘炎は、ほとんどの症例でA1プーリー部に発生します。しかし、A2、3 プーリー部にも頻度は少ないですが発生することがあり、これらを総称してdigital snapping fingerというそうです。


注意点としては、bow stringsを併発して筋力低下や深屈曲不能となることがあるので、A2プーリーの遠位1/3の切離は避ける必要があります。





滑液包切除術

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今日の午前は、膝関節外側部の滑液包切除術でした。
腓骨神経が滑液包に圧迫されて痛みの原因になっていたようです。


滑液包切除術や軟部腫瘍切除術は、簡単そうに見えて意外と苦戦することが多い印象です。MRIなどの画像をみていると、簡単にボロッと取れそうなイメージが浮かびますが実際なかなかそうはいきません。


皮下を切除して腫瘍や滑液包の表面までは簡単に展開できますが、裏側に展開を進めるにつれて周囲の軟部組織が邪魔をして視野が不良となってきます。多くのケースで母床と茎(pedicle)を形成しており、癒着している場合もあるので一塊で切除するのは意外と難しいのです。


癒着しているところは剪刀での剥離ではなく、ある程度割り切って電気メスを使用する方が、手術がスムーズに進行するかもしれません。


また終盤戦にはいると、被膜を破ってしまうことがよくありますが、この場合には損傷部位を縫合してそれ以上の内容物の漏出を防ぐのも一法です。



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