整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

軟骨下骨

THA: 軟骨下骨は絶対温存!

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最近経験した人工股関節全置換術(THA)の備忘録を記載します。寛骨臼の形態はひとそれぞれですが、特に下記の症例では軟骨下骨を温存することに注意する必要があります。


  1.  大腿骨頚部骨折後偽関節
  2.  タコつぼ型のOA



①の大腿骨頚部骨折後偽関節ですが、解剖学的な寛骨臼の形態は正常に近いものが多いです。このため、簡単な手術とみなされがちですが、私の感覚ではやや難症例です。


その理由のひとつは、高度の骨脆弱性がベースにあることが多いためです。いつものようにリーミングしていると、あっという間に軟骨下骨を穿破してしまいます。


こうなると、カップがまともに固定できなくなるので要注意です。先日、ほんの1~2秒のリーミングで軟骨下骨を抜いてしまい、冷や汗をかきました。


②の寛骨臼がタコつぼ様の症例も要注意です。大腿骨頭を脱臼できないことが多く、寛骨臼も菲薄化しているため、一瞬のリーミングで軟骨下骨を抜いてしまうことがあります。


①の
大腿骨頚部骨折後偽関節とは違った意味で細心の注意を払ってリーミングする必要があります。少しでも気を抜くと取り返しのつかないことになります。くれぐれもご注意を!






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THA: 軟骨下骨は破るべからず

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先日、人工股関節全置換術(THA)における筋群による圧迫とカップの固定性について考察しました。本日はその続編です。


前述したように、股関節周囲筋群が緊張するおかげで、カップ-寛骨臼間には常に圧迫力が加わり固定性が強固になるのでは? と考察しました。


おそらく、スクリューはカップ-寛骨臼間の剪断力予防の意味合いが強いのでしょう。しかし、これが当てはまらない状態になることが時々あります。


その一例として、骨粗鬆症の症例において寛骨臼の軟骨下骨をリーミングでやぶってしまった結果、脆弱な海綿骨が全周性に露出したときに発生しやすくなります。


このような症例でカップの中心性移動(central migration)が発生すると、カップ-寛骨臼間の圧迫力が弱まり、固定性が更に減弱することが予想されます。


こうなるとカップが寛骨臼内で動きやすくなるため、ますます中心性移動が進んでしまうという悪循環をきたす可能性があります。


このように考えるとTHAの寛骨臼リーミングでは、軟骨下骨をある程度残した状態でリーミングを終了することが推奨されるのではないでしょうか。


今までは経験的に軟骨下骨を完全に破らないように心掛けていましたが、これからは中心性移動を防止するためにも注意していこうと思います。





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THA: 外傷性大腿骨頭壊死症(大腿骨頚部骨折後)のピットフォール

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今日の午前は、人工股関節全置換術(THA)でした。
80歳台の外傷性大腿骨頭壊死症(大腿骨頚部骨折後)でした。


M3の掲示板で同様のケースに対してTHAを施行するか人工骨頭挿入術を施行するかで議論があり、人工骨頭挿入術を推す意見が優勢だったことに驚いた記憶があります。


股関節外科医の感覚ではTHAですが、普段やり慣れていない術者からすると人工骨頭挿入術を選択する方が無難なのかと妙に得心したものです。


そうは言っても人工骨頭挿入術はthigh painの原因になるため、股関節周囲の感覚の鋭敏さが残っている若年層(70歳ぐらいまで)はTHAの方が不定愁訴が無く成績が良いと思います。


さて、解剖学的に正常に近い寛骨臼ではいくつかピットフォールがありますが、特に大腿骨頭壊死症で寛骨臼の変形が軽度の場合には、荷重部のリーミングが不十分になることが多いです。


前後壁で固定されているので問題無いといえば無いのですが、単純X線像的には少し気持ち悪さが残ります。大腿骨頭壊死症では患側の脚長が長くなりがちなので、寛骨臼上方のリーミングを心掛けたいものです。


また、高齢者の場合はリーミングの際に軟骨下骨を貫通すると脆弱な粗鬆骨が全周性に露出してしまい、カップの固定性が不良になることがあります。したがって軟骨下骨はある程度温存するようにリーミングの深さを調節する方が無難だと思います。




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                                    人工股関節全置換術



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