整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

鑑別

骨・軟部腫瘍診療のピットフォール

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日本整形外科学会誌 90: 229-236 2016の教育研修講座の「骨・軟部腫瘍の診療におけるピットフォール」を拝読しました。副題は、腫瘍が怖くなくなるために です。


今回の教育研修講座は新潟大学の生越章先生の講演で、腫瘍が怖くなくなることを目的に骨・軟部腫瘍診療におけるピットフォールを紹介されていました。


生越先生は私見と断りつつも、骨腫瘍のピットフォールは腫瘍の存在を見出せないことがある点を強調されています。主な骨腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 痛みと腫瘍の部位が一致しない例がある
  • 骨盤腫瘍の膝痛・大腿部痛
  • 胸椎腫瘍の腰痛・側腹部痛
2. 単純X線像・CTでは腫瘍の存在が分からない例がある
  • 骨梁浸潤型腫瘍の存在 → 悪性リンパ腫、小細胞がん、Ewing肉腫
3. 悪性腫瘍でも血液・生化学データが正常なことも多い
4. 強力な疼痛緩和薬が腫瘍発見を遅らせる可能性がある




一方、軟部腫瘍では悪性を良性と勝手に判断してしまう点を強調されています。主な軟部腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 悪性を良性と判断して、不適切手術を施行される例
  • 術前画像がないと追加広範切除の計画が困難
  • 手術による腫瘍汚染のため、追加手術は大がかりな切除になる
2. 悪性を良性と判断し、「放っておいてもよい」「心配ない」と告げられる例
  • その後、患者は医療機関をなかなか受診しない
3. 悪性腫瘍を非腫瘍性疾患と判断され、治療が遅れる例
  • 炎症や観戦・血腫などと判断されてしまう


上記の①②は、悪性軟部腫瘍を良性と勝手に判断してしまったことによって起こってしまう問題です。具体例を挙げられていて、私自身も身につまされる思いです・・・




軟部腫瘍診断のポイントは下記のごとくです。意外な項目が並んでいることに驚きます。触診だけで脂肪腫と確定診断する技能を持ち合わせていないと述べられていることは傾聴に値します。


1. 小さな軟部肉腫は多い
  • 軟部肉腫の1/4は治療時5cm以下である
  • 良性腫瘍が大きくなって悪性になるのではない
2. 柔らかい軟部肉腫も多い
  • 粘液成分の多い肉腫は、触診で脂肪腫や噴流に類似する
3. 境界明瞭な軟部肉腫も多い
4. 可動性良好な軟部肉腫も多い
5. 良性か悪性かを考えるのではなく、「腫瘍が何か」を考えるべき


上記の①~④は全て私にとってはトリビアです。そして⑤は非学の身としては難しい・・・。やはり軟部腫瘍の診断は、骨腫瘍の診断に比べてかなり難しい印象です。


最後に生越先生は、プライマリケアにあたる医師は、ここまでは自分で診断できるという分野を自分で設定し、それ以外のところは専門医に任せるというスタンスを推奨されています。




参考: 私が実践する骨軟部腫瘍診察の基本






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ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。



 




私が実践する骨軟部腫瘍診察の基本

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骨・軟部悪性腫瘍を診察するケースは、市中病院においてはそれほど頻度が高くないと思います。しかし、見逃すと患者さんの予後に関わるので、悪性腫瘍を念頭に置いた診察が必要です。


良悪性の簡易な判断法は腫瘍サイズだと思います。やはり、5cmを超えるものは悪性腫瘍を念頭に置くべきです。10cm以上はかなりアブナイので専門施設への紹介が望ましいと思います。


骨腫瘍の診断に関しては、画像診断だけでも比較的診断が容易です。単純X線像だけでも、全体の80%ぐらいの症例で良悪性の鑑別が可能だといわれています。


良性骨腫瘍の所見として下記のような特徴があります。

1. 境界明瞭
2. 辺縁に硬化像がある
3. 経時的な増大傾向が無い


悪性骨腫瘍の所見として下記のような特徴があります。

1. 境界不明瞭
2. 骨膜反応がある
3. 経時的な増大傾向がある
4. 骨外病変が存在する


一方、軟部腫瘍の診断は非常に難しいと思います。画像診断はMRIが中心ですが、はっきり言って私には全く分かりません(笑)。


私がMRIの所見で良性腫瘍と言い切れる軟部腫瘍は、脂肪腫、嚢腫、神経鞘腫ぐらいです。悪性軟部腫瘍の多くは境界明瞭であり、骨腫瘍のように悪性に特徴的な所見はありません。


悪性軟部腫瘍は、悪性骨腫瘍と比べて比較的高齢者に多いことも特徴です。したがって、経時的に増大傾向がある高齢者の腫瘍は、アブナイので専門施設への紹介が望ましいと思います。


最後に、骨盤の骨腫瘍(転移性腫瘍を含む)や後腹膜腔の軟部腫瘍などの体幹部に発生する腫瘍の存在には注意を払う必要があります。


これらの腫瘍は症状が出にくいので、腫瘍が大きくなるまで発見されないケースが多いです。私の周りにも後腹膜腔の悪性軟部腫瘍のため、不幸な転帰を辿った方が居られました。


あまり有効な対策は無いですが、慢性腰痛の患者さんに関しては体幹部悪性腫瘍の存在を念頭に、一度ぐらいはCTやMRIなどで骨盤や後腹膜腔の精査をしてもよいかもしれませんね。



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 骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)


頭痛の鑑別には帯状疱疹も!

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先日、私の受け持ちの80歳台の入院患者さんを回診した際に、ベッド柵で右後頭部を打ってから頭痛が続くと訴えられました。


診察しましたが、身体所見・神経学的所見とも特に異常をみとめませんでした。現時点では打撲なので様子を見ましょうと患者さんに説明しました。


翌日の回診の際に、今日は気が進まないのでリハビリテーションはお休みにしたいとおっしゃられました。この方は認知症もなく自分の意思ははっきり伝えることができます。


少しだけですが、いつもと異なる雰囲気に違和感を覚えました。その日はリハビリテーションを休むことを了承しましたが、明日はがんばってくださいねと伝えました。


そして翌日ですが、回診時にまだ頭痛が続いていました。今日もリハビリテーションを休みたいとのことです。う~ん、頭部CTを撮影した方が良いのかな? と思いながらベッドを離れました。


その後は他の患者さんの回診を続けていたのですが、ベテラン病棟看護師さんからPHSで連絡がありました。曰、右後頭部に多数の水疱形成を認めるとのことでした・・・


再度、患者さんを訪床して後頭部を診察すると確かに右半分だけ水疱形成しています。一見して帯状疱疹ではないですか・・・。


以前、脳神経外科から回ってきた大後頭神経領域の帯状疱疹をブログに記載しましたが、ベテラン看護師さんの指摘が無かったら私も同じ轍を踏んでしまうところでした。


エラソーに「脳神経外科医は頚部~後頭部の痛みは整形外科へという方程式に少しバリエーションを加えて欲しいと思いました」と述べましたが、私は不遜で思い上がっていたようです。



初心に戻って診療に対して謙虚になるとともに、コメディカルの協力は医療を安全に行う上では欠かせない要素であることを再認識しました。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



手指のロッキングには注意を

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先日の外来で、中指のロッキングを主訴に患者さんが初診されました。
この方は50歳台の女性で、この2~3ヵ月で数回ほど中指の伸展が不能となったそうです。


今までは徒手整復が可能だったようですが、その日は全く伸びなくなったので受診されました。以前、
MP関節のロッキングを経験したので、少し身構えて診察を行いました。


身体所見では、MP関節・PIP関節・DIP関節ともに60度程度で屈曲しています。PIP、DIPとも動かせなかったので、どうやら屈筋腱がA1 pullyで固定されている通常のバネ指のようです。


一応、バネ指の診断でステロイド腱鞘内注射を施行して緩徐にマニュピレーションを施行したところ、ロッキングは解除されました。


自動で中指を屈伸してもらうと、A1 pullyでクリックを触知しました。やはり、バネ指のようです。MP関節のロッキングの場合には、当然A1 pullyでのクリックを触知しません。


両者は、ロッキング時のPIP関節およびDIP関節の可動域制限の有無で鑑別できます。バネ指ではPIP・DIP関節とも動かせないですが、MP関節ロッキングでは可動域制限が無いのです。


MP関節のロッキングの場合には、下手にロッキングを解除すると手術の際に難渋します。このため、初診時に正確に鑑別することが治療のポイントだと思います。



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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。
特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
実践的な医学書です。




                                                   

                                        
            
手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折に対するTHA

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今日の午前の手術は人工股関節全置換術(THA)でした。
大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折(subchondral insufficiency fracture of femoral head: SIF)の症例でした。


手術自体は、通常の変形性股関節症と変わりませんが、やはり骨質が悪いので寛骨臼のリーミングの際には軟骨下骨を全て掘削してしまわないよう注意が必要です。


SIFの場合、特発性大腿骨頭壊死症(ION)との鑑別が問題になります。
まず、単純X線像ですが、SIFでは骨盤が後傾していることが多いです。


MRIでは、IONはT1WIで有名な末梢側凸のバンド像を認めますが、SIFでは大腿骨頭直下に中枢側凸の帯状低信号領域を認めます。


まあ、診断を間違えても若年者でなければ、治療はTHAなので問題ないのですが・・・。

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