先日、アルバイト先で外来をしていると興味深いカルテを拝見しました。
患者さんの性格についての描写なのですが、ちょっとここでは書けない酷い表現です。
私にとっては初めてお会いする患者さんだったので、事前情報として前回カルテを参照していたのですが、これだけで相当身構えてしまいます。
そして、実際に診察室に入室してきた患者さんは、残念ながらカルテに記載されている通りの方でした・・・。かなり性格に難のある患者さんで、言っている内容も支離滅裂です。
延々と脈絡の無い話を続けるため外来がストップしてしまいました。それまで順調だった外来も急に待ち時間が長くなり、他の患者さんに多大な迷惑がかかりました。
ある程度カルテによる事前情報があったため被害はまだ少なかったですが、かなり慎重に対応しないと難しい患者さんでした。この場合、最も悪いのはこの患者さんです。
しかし、私はカルテの内容も問題視しました。カルテに記載されている内容は基本的に医師しか見ないので、患者さんは何を書かれているのか知る由もありません。
しかし、今回のような性格に異常性のある患者さんの場合、何かとトラブルが発生しがちです。そしてトラブルがエスカレートした場合には、カルテ開示を要求される可能性があります。
カルテを開示して、このような酷い内容が患者さんの目に触れると（客観的には本当のことであっても）問題がますますこじれてしまいます。
このように「カルテは開示されるもの」という前提で、記載内容を吟味するべきだと思います。例えば、私は「充分に理解していただくためには丁寧な説明が必要」等の記載を多用します。
これは「この患者さんには要注意」という一種の隠語なのですが、感情を排した表現なので裁判でカルテが開示されても裁判官の心証を悪くする可能性は低いと考えています。
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