整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチ

軸性脊椎関節炎って難しい・・・


先日、40歳台女性の慢性腰痛の患者さんが初診されました。
単純X線像で、両仙腸関節・恥骨結合に硬化像を認めます。


腰椎椎体には付着炎を疑わせる骨棘形成が著明です。CRP, ESRとも亢進していました。いわゆる、軸性脊椎関節炎(axial spondyloarthritis:axial SpA)の分類基準を満たしています。

 



軸性脊椎関節炎分類基準
 
3カ月以上続く腰背部痛、発病時が45歳未満 
+ 
① 画像診断で仙腸関節炎(※1)が認められる。脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
 
 
または 
 
 
②  HLA-B27が陽性。脊椎関節炎の特徴(※2)が2項目以上ある


※1  
X線あるいは MRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,もしく は片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断 基準)

※2 
脊椎関節炎の特徴 炎症性背部痛(専門医),関節炎,付着部炎(踵), ぶどう膜炎,指炎,乾癬,クローン病/潰瘍性大 腸炎,非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する, 脊椎関節炎の家族歴, HLA-B27が陽性,CRPの亢進




う~ん、どうやらこの方はaxial SpAのようです。axial SpAは、2009年には仙腸関節の MRI所見を加えて、軸性脊椎関節炎分類基準が導入されました。



当初、axial SpAは欧米中心の疾患概念でしたが、2009年以降には内科系リウマチ医師が中心となって本邦に導入されました。実は、整形外科系の私にはしっくりこない概念です・・・


さて、axial SpAの治療ですが、両極端な治療しかなくて困ってしまいます。最も取り組みやすい治療法は、セレコックスなどのCOX-2阻害剤の処方です。



結構よく効くとの評判ですが、私の経験では残念ながら著効例は多くありません。一応、その次の策はSASPですが、これもなかなか著効しない印象です。


その次は、TNF-α阻害薬となります。しかし残念ながら、TNF-α阻害薬によって脊椎の骨化進行を抑制するというエビデンスはまだありません。


専門施設のリウマチ医師の間では、「MRIの進歩によりSpAの全体構造が変わった」と言われているようですが、場末病院の医師の立場では治療法が付いて行っていない印象です。


長期成績が不明にも関わらず、高価な生物学的製剤を導入を勧めることは、場末病院の医師の立場ではなかなか厳しいです。axial SpAって難しいですね・・・






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見逃すな! リウマチ性多発筋痛症


ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




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生物学的製剤の選択方法


先日の第53回日本リハビリテーション医学会学術総会で、松原メイフラワー病院・院長の松原 司先生の講演を拝聴しました。

松原先生は日本を代表するリウマチ医のひとりです。今回はリハビリテーション医が対象であったため、生物学的製剤の選択方法などの基本的な内容の講演でした。


日本で使用できる生物学的製剤は現在7剤(バイオシミラーを含めると8剤)です。これだけ数が多いとどれを選択すれば良いのか迷いますが、下記のような方針を提示されていました。



  1. 患者さんの経済的な問題をクリア
  2. 患者さんのライフスタイルに合わせて点滴・皮下注射を選択
  3. MTX使用可、もしくは使用不可で下記の選択基準とする


MTX使用可の場合

  • 全ての生物学的製剤が使用可能
  • 早い効果を強く希望する場合: IFX, CZP
  • CRPが高い、SAA高値: TCZ
  • 増量の必要性が見込まれる場合: IFX, ADA, GLM
  • 継続率を重視: ETN, TCZ, GLM
  • 免疫異常が強い患者: ABT


MTX使用不可の場合

  • 第1選択: TCZ
  • リスクの高い患者、高齢者: ABT
  • 第2選択: GLM, CZP 



上記の①をクリアしないことにはそもそも話になりません。場末の病院においては、実はこの点が最も問題になることが多いです。


私も②を最も重視しています。最近では自己注射に対して抵抗感の少ない方が増えてきているので、皮下注製剤を処方する機会が増加しています。


小規模病院では呼吸器内科医師や肝臓が専門の消化器内科医師が常勤医で居ない施設が多いと思います。このため私は安全第一に徹しており、ABTを選択することが多いです。


整形外科医である限りは、関節リウマチの患者さんを避けて通ることはできません。できるだけ標準に近い方法にしたがって、生物学的製剤を選択しようと思います。




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リウマチ学会に参加中です!


私は、横浜で開催中の第60回日本リウマチ学会総会・学術集会に参加しています。
今回は、パシフィコ横浜に隣接している横浜ロイヤルパークホテルに宿泊しています。


クラブ ザ ランドマークフロアは、クラブフロアとしては普通レベルですが、一休のクラブフロアページの表紙を飾っていたことと、ランドマークタワーの上層階なので宿泊しました。






神戸ポートピアホテルや広島のリーガロイヤルホテルのように学会の会場ホテルではないのでちょっと不便ですが、一度ランドマークタワーに宿泊してみたかったので泊まってみました。


大学生の頃、バックパッカーとして1ヵ月半ほどウルムチやトルファンなどの中国西域を旅行しました。当時は衛生環境が劣悪だったので体調を崩して病院に搬送されるハメになりました。


何とか意識は回復したものの、体重も1ヵ月半で10㎏以上減少して歩くのがやっとの状態でしたが、あいにくお金が無かったので上海から横浜まで鑑真号という船で帰国しました。


大荒れの東シナ海に最後の体力まで奪われて、ほうほうの体での帰国です。横浜港に無事到着したときに見たランドマークタワーが非常に眩しくて、とても思い出深い建物なのです(笑)。




今日の学会で最も印象に残ったのは、意外にもポスターでした。同門の先生方のポスターをちらちら見ていると、表題が手書きのポスターが目につきました。


「なぜ手書き?」と思わず見入ってしまいました。ポスターは構成も良く非常にまとまっていましたが、何故か表題が手書きなのです。これはインパクトを与えるための作戦なのでしょうか?


手書きの理由は定かではないですが、確かにインパクトはとても大きくて印象に残ります。アピールを狙ってのことなら大成功でしょう。なかなかうまいことを考える先生が居るものです。


明日は朝一番からがんばって聴講して、関節リウマチ診療に役立つ知見を吸収したいと思います。これからも日整会とリウマチ学会にはできるだけ出席していこうと思います。





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エビデンスは必ずしも真理ではない


東京女子医科大学 膠原病リウマチ痛風センターの山中寿教授の「臨床研究から得られるエビデンスは必ずしも日常診療における真理ではない」という寄稿文をご紹介します。


山中教授は、言わずと知れたわが国の関節リウマチ研究の第一人者です。関節リウマチ患者を対象にした前向き調査であるIORRAが山中教授の代表的な実績です。


山中教授は、Randomized Controlled Trial(以下、RCT)の臨床研究結果を見るたびに、日常診療の経験とは何か違うという違和感をずっと感じてきたそうです。



ほとんどのRCTは有意な結果を出すために選択基準や除外基準を設けています。したがって、RCTに組み入れられる症例は、日常診療の患者さんと異なる集団である可能性があります。


そこで、IORRAの対象患者さんで調査したところ、除外基準を満たさない患者さんは何とわずか5%にも満たないことが判明しました。大多数の患者さんは脱落してしまうそうです。


つまり、臨床研究から得られるエビデンスは科学的真実ではあるが、必ずしも日常診療における絶対的真理ではないということです。


臨床研究の結果は、その試験に適合する患者さんだけのものであって、日々受診する多くの患者さんには必ずしも当てはまらないのです。実際、エビデンスには多くの落とし穴があります。


例えば治療Aと治療Bを比較する臨床研究の結果、治療Aは有効80%、無効20%、治療Bは有効50%、無効50%だったとします。この場合、治療Aの方が「優れている」と判断されます。


しかし、治療Aが優れているから100%の患者さんに治療Aを行うことが正しい医療でしょうか?治療Aでも20%は無効ですし、治療Bでも50%は有効です。


患者さんによっては治療Bのみが有効というケースもあります。医療は民主主義ではなく、治療方針は多数決で決めるものではありません。


日常診療はカオスであり、臨床研究の結果(=多数決)だけが治療方針を決めるものではありません。個々の患者さんの状態に応じて決めるべきものです。


このような想いで、山中教授は関節リウマチ診療ガイドライン 2014 の作成に、分科会長として参画したそうです。一方、医療訴訟では診療ガイドライン(=多数決)が絶対視されています。


医療訴訟の際には、山中教授などの診療ガイドラインを作成される先生方の想いを汲んで、もう少し医療の不確実性を勘案した司法判断を実践していただけるとありがたいですね。




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