リウマチNEWS LETTER 57に興味深い寄稿がありました。
島根大学内科学第三・准教授の村川洋子先生による「嗜好品や食品と関節リウマチ」です。


歯周病や喫煙によって抗シトルリン化ペプチド抗体 （ACPA）が発病に先行して誘導され、関節リウマチ発病に関与することはよく知られています。


一方、歯周病や喫煙以外の嗜好品や食品によるRA発病や活動性に関するリスクも、デンマークやスウェーデンのコホートで研究されています。




コーヒー

ある前向き研究で4カップ/日以上のデカフェコーヒーの飲用がリスクを上げました。5つの研究のmeta-analysisでもコーヒー摂取が抗体陽性RAの発病と相関がありました。


コーヒー摂取と無関係との報告もありますが、総じてコーヒーの多飲はRA発病リスクとなる可能性があり、家族歴/遺伝素因のある人で注意する必要があるとのことです。




紅　茶

紅茶に関しては、無関係・促進・抑制とのさまざまな報告があり一定していません。




飲　酒

飲酒に関してはACPA陽性RAの発病を抑制することが示された。アルコール 45g/週以上の摂取で、女性のRA発病を半減させ、摂取量に比例して発病のリスクを低下させています。


しかし、患者に対してはMTXをはじめとする疾患修飾性抗リウマチ薬との相互作用や肝毒性を考慮して、各国の機関ではアルコール制限を推奨しています。


例えば、英国ではアルコール週3単位(24g: ビールなら600ml/週)以内なので、飲酒習慣のある患者には辛い制限です。 のんべえの英国人には信じられない摂生ですね（笑）




魚　油

デンマークの前向き研究では、fish oilの多い魚の30g/日以上の摂取が、RA発症のリスクを49%低下させたそうです。


fish oilはオメガ-3脂肪酸が多く含まれますが、この摂取がRA症状を軽減、心血管障害を抑制したという報告もあります。やはり青魚は健康に良いようです。

　

初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

関節リウマチ治療実践バイブル

関節リウマチの患者さんで、慢性腎不全のために血液透析を施行している方がときどき居ます。このような基礎疾患を持っている患者さんの治療は、なかなか厄介です。


慢性腎不全ではMTX禁忌のため、コントロール不良例では生物学的製剤を投与せざるを得ません。しかし、易感染性がベースにあるため、生物学的製剤の選択には細心の注意が必要です。


このようなハイリスク症例では、私はオレンシア（ABA）もしくはアクテムラ（TCZ）を選択しています。やはり、TNF製剤よりも感染に対して安心感があるからです。


運よくこれらの薬剤が奏功すればOKですが、疾患活動性のコントロールが十分できない症例もあります。先日もTCZ → ABAでもコントロール不良な症例がありました。


う～ん、どうしよう。。。いろいろ考えていると、名古屋大学整形外科の石黒教授の講演で、ABAにタクロリムスをオンすると良いとおっしゃられていたのを思い出しました。


藁にも縋る思いでプログラフを追加処方したところ、徐々にですがSDAI、DAS28-ESRとも低下してきました！　患者さんも体が楽になってきたと喜んでいます。


今までプログラフは高価な割には効果が少ない（ダジャレではありません）と思っていましたが、ABA投与例においては検討に値するかもしれないと感じました。

　

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関節リウマチ治療実践バイブル

先日、母校の関節リウマチの先生の講演を拝聴しました。
内容はEULAR recommendations 2016でした。


質疑応答で、高齢者においてはMTXとbDMARD（生物学的製剤）のどちらを先に減量するか？　が話題になりました。う～ん、これはなかなか難しいですね。


講師の先生は、MTXを先に減量するとのことでした。これは、bDMARDよりもMTXのSEの方をより警戒しているからです。

一方、医療経済的にはbDMARDを優先して減量するとの選択肢もあります。何を重視するかによって結論は異なります。


この一連のやりとりを拝聴した私の感想は、高齢者ではbDMARDよりもMTXを先に減量するという講師と同じ考えでした。

やはり、８０歳を超える高齢者に対してMTXを投与し続けることはかなり勇気が必要です。私の場合、８０歳を超えたらMTXからSASPに変更しています。


高齢者へMTXを投与し続けるほどの胆力は、私には無いからです。何となく後ろめたさを覚えながらMTXからSASPへ変更してきましたが、今後は少し気が楽になりそうです。

　

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関節リウマチ治療実践バイブル

先日、母校の関節リウマチの先生の講演を拝聴しました。
内容はEULAR recommendations 2016でした。


EULAR recommendations 2013との違いを説明していただきましたが、治療推奨6ではPhase1において、MTXに加えてステロイドの併用を強く推奨されるようになりました。


ステロイド投与は、MTX (csDMARD) 開始時や変更時に、30mg程度の量を静脈注射もしくは筋肉注射で投与して、臨床的に可能な限り短期的に減量することが望ましいとのことでした。


特に静脈注射もしくは筋肉注射のステロイドの短期使用が推奨されたのは、MTXの効果発現までの時間をステロイド投与でカバーする目的だそうです。

私はリウマチ専門医を保持しているものの、本職は関節外科医ということもあり、EULAR recommendations 2016をフォローしていませんでした。お恥ずかしいかぎりです。


今回の改訂ではMTX、ステロイド、bDMARD（生物学的製剤）、tsDMARD（JAK阻害薬）の役割が増した一方、MTXを除くcsDMARDが退潮しました。

　

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関節リウマチ治療実践バイブル

先日、名古屋大学整形外科の高橋伸典先生の講演を拝聴しました。関節リウマチ治療では、生物学的製剤が3種類8剤も出そろい、さまざまな選択肢を採ることが可能となりました。


これだけたくさんの生物学的製剤があると、治療の選択肢も増えるため、どれがベストチョイスであるのかに自信が持てなくなります。


このような日常診療を思い浮かべながら講演を拝聴していると、高橋先生が「バイオ製剤の使い分けは、当たるも八卦当たらぬも八卦の世界だ」とおっしゃられるではないですか！


プロフェッショナルがこんな言葉を発すると、私のような場末病院で診療しているモノとしては、非常に安心できます（笑）。


もちろん謙遜でおっしゃられているのですが、治療効果予測確率を最大限に高める努力が重要であると強調されていました。


ここで鍵となるのが、MTX併用の有無と併用量です。現在MTXは最大16mg/週まで使用可能になりましたが、平均的日本人では12mg/週ぐらいが充分量だそうです。


12mg/週のMTXを服用できている患者さんに対する抗TNF製剤の治療効果発言確率はかなり高いです。今回の講演の結論は下記のごとくです

• MTXをしっかり服用できている患者さんは、ほぼ勝利を確信できる
• MTXを増量して疾患活動性を低下させ、抗TNF製剤を導入して臨床的寛解に持ち込む

もちろん、全ての患者さんがMTXを充分量内服できるわけではないですが、これが現時点での関節リウマチ治療の必勝パターンとのことでした。

　

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