整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチ

手指骨髄炎は最後まで保存治療も一法?

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最近は日本の社会が豊かになったため、昔ほど骨髄炎は一般的ではなくなりました。もちろん、人工関節置換術後感染や化膿性脊椎炎は一定数ありますが、四肢骨髄炎は少ないです。


そんな中でも、手指や足趾の末節骨骨髄炎は比較的多い印象です。これらの骨は体表に近いため、容易に細菌に曝露されやすいのが原因でしょう。


さて、これらの患者さんが受診するころには、結構な頻度で末節骨の骨融解が進行しています。局所的にも腫脹・発赤が著明で痛そうです。


医師側もこれらの所見をみると少々焦って「早期に手術が必要かな?」と考えます。しかし、発症からある程度時間が経過していると骨融解がかなり進行している症例が多いです。


このように骨融解がかなり進行した症例では、そのまま抗生剤を投与して感染をある程度コントロールしながら経過観察するのも一法ではないかと思います。


骨髄炎が難治性なので腐骨化して血流や抗生剤が感染巣に届かないことが原因です。しかし、骨融解して骨が無くなると局所の血流が改善して抗生剤も届きやすくなります。


こうなると、保存的に自然治癒する確率が上昇します。さすがに長管骨ではすべての骨が融解することはなさそうですが、手指や足趾の末節骨に関しては十分にあり得る話です。


手指や足趾の末節骨骨髄炎で初診時にかなり骨融解が進行している症例では、そのまますべての骨が無くなるまで抗生剤投与しつつ経過観察を行うのも一法ではないでしょうか。





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SSI併発は術後数時間で決まる!

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先日、日本整形外科学会雑誌 93(11)2019の 938-946に興味深い教育研修講座がありました。NTT東日本関東病院の釘原先生による 周術期感染症対策はどう変わるのか です。


内容は、WHO, ACS, CDCの各ガイドラインの比較および周術期感染症予防対策をレビューしたものです。周知のことが大半でしたが、SSIの発生機序の部分に注意喚起されました。


それは、SSIが発症するかどうかは術中から術後数時間の間に決まると考えられていることです。落下細菌もあるので、術中に術野へ細菌が混入することは避けることができません。


しかし、ほとんどの症例では好中球が細菌を貪食する生体防御能が働き、細菌増殖が抑えられるため SSIは発症しません。そして、周術期の抗菌薬投与は好中球を助けます。


一方、手術による侵襲そのものが患者サイドの免疫能を低下させる要因となります。更に糖尿病既往や低換気などの呼吸不全イベントは、著しく免疫能を低下させます。


このため、術中に混入した細菌の増殖を抑え込めるか否かが決まる術後数時間までの間の細菌との戦いで、いかにして完封するのかが SSI予防の成否を決めることになります。


周術期には好中球と細菌の戦いは必ず起こっています。SSI予防には好中球貪食能への援軍、すなわち抗生剤投与、適正な血糖コントロール、呼吸管理が必要となるのです。






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関節リウマチのフェイクニュース拡散!

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極めて悪質な Yahoo! ニュースが流れていました。難病リウマチで20年薬漬けだった生活を怖々やめた、その驚きの変化 です。


このニュースの存在を知ったのはFacebookで知り合いの先生が取り上げていたことです。興味本位で見てみると、驚愕する内容のトンデモ記事でした。


関節リウマチの標準治療を全否定する内容です。しかも、さも事実であるかのように仕上げていますが、筆者以外に実名が出てきません。


匿名の接骨院の治療家に、小西氏の意見を代弁させているようにも感じます。そもそも接骨院と関節リウマチって何の関係があるのでしょうか???


関節リウマチを発症したのが30年前なので、残念ながら生物学的製剤が存在しなかった時代でした。今ならもう少し対処のしようもあったかもしれないので残念なことです。


しかし、自分の不幸な経験を曲解して全国に向けてフェイクニュースを垂れ流すのはいかがなものかと思います。


先日、愛知県の「表現の不自由展」で言論の自由について話題になりました。今回の Yahoo! ニュースは政治的な意味合いは皆無でしょう。


しかし、言論の自由といっても「フェイクニュース」と言って良いレベルの記事をどうどうと配信するのはいかがなものかと思います。


 Yahoo! ニュースも企業枠の配信記事の内容をいちいちチェックしていられないのかもしれませんが、結果的にはDeNAのウェルク(WELQ)と同レベルの悪質度だと思います。







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痛風は食生活よりも遺伝の影響が大

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週刊ダイヤモンド2018.12.1号に興味深い記事がありました。
痛風は ” ぜいたく病 ” ではない です。




世に「ぜいたく病」とやゆされ、同情どころか、からかうネタにされかねない痛風。ところが痛風の原因である高尿酸血症は、食生活より遺伝子変異の影響の方が大きいことがわかってきた。


血中尿酸値と遺伝的なプロフィル、そして食生活との関連を分析した結果、血中尿酸値の高さに関連する食べ物として、ビール、リキュール類、ワイン、ジャガイモ、 家禽類(鶏肉など)、ジュース類、 肉類(牛・ブタ・ラム)の7種類 が特定された。しかし、これらの食品単独での血中尿酸値への影響は、1%にも満たなかったのである。


多少なりとも影響が認められたのはビールなど酒類だった。 「ちなみに血中尿酸値を下げる食べ物は、卵、ピーナツ、シリアル、 スキムミルク、チーズ、全粒粉のパン、マーガリン、非かんきつ系の果物だったが、こちらの影響度も1%未満だった。


「対照的に、高尿酸血症をもたらす遺伝子変異の影響は、23.9% とはるかに大きいことが示された。 研究者は「高尿酸血症は食事より遺伝子変異の影響によることを示した初めての試験」としている。




実際、外来で患者さんを診ていると、痛風(高尿酸血症)は生活習慣病とは言えないと感じています。確かに大量飲酒の患者さんは該当しませんが、頻度的には半分程度の印象です。


むしろ、お酒は一滴の飲まないにもかかわらず、高尿酸血症の方は多いです。このようなことは臨床家の間では常識だと思いますが、意外と研究されていなかったんですね。


灯台下暗しとはまさにこのことです。私たちが常識だと思っていることでも、研究されていないことは意外と多いのかもしれないと感じました。






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周術期の生物学的製剤の休薬期間

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関節リウマチ患者さんの周術期の薬剤投与について調べてみました。
出典は、手元にある下記のガイドラインです。





人工関節手術を生業にしている私にとって、最も興味があるのではTHAやTKAの周術期にMTXや生物学的製剤を投与中止する必要があるのか否か? です。下記にまとめます。


  • MTX:12mg / 週以下では継続投与が望ましい。12mg / 週超では個々の症例で判断
  • 生物学的製剤:半減期を考慮した休薬


MTXに関しては継続なので簡単ですが、生物学的製剤の「半減期を考慮した休薬」はちょっと難しいですね。


これに関しては、国立病院機構九州医療センター リウマチ・膠原病センター 宮原寿明先生のこちらの発表がよくまとまっています。表のみ抜粋しました。



6666 - コピー

(九州医療センター 宮原寿明先生の2017年 第18回博多リウマチセミナーより抜粋)




各生物学的製剤の休薬期間をいちいち調べるのは億劫なので、今後は宮原先生の資料を参考にして術前休薬期間を決定したいと思います。







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