極めて悪質な Yahoo! ニュースが流れていました。難病リウマチで20年薬漬けだった生活を怖々やめた、その驚きの変化 です。


このニュースの存在を知ったのはFacebookで知り合いの先生が取り上げていたことです。興味本位で見てみると、驚愕する内容のトンデモ記事でした。


関節リウマチの標準治療を全否定する内容です。しかも、さも事実であるかのように仕上げていますが、筆者以外に実名が出てきません。


匿名の接骨院の治療家に、小西氏の意見を代弁させているようにも感じます。そもそも接骨院と関節リウマチって何の関係があるのでしょうか？？？


関節リウマチを発症したのが30年前なので、残念ながら生物学的製剤が存在しなかった時代でした。今ならもう少し対処のしようもあったかもしれないので残念なことです。


しかし、自分の不幸な経験を曲解して全国に向けてフェイクニュースを垂れ流すのはいかがなものかと思います。


先日、愛知県の「表現の不自由展」で言論の自由について話題になりました。今回の Yahoo! ニュースは政治的な意味合いは皆無でしょう。


しかし、言論の自由といっても「フェイクニュース」と言って良いレベルの記事をどうどうと配信するのはいかがなものかと思います。


 Yahoo! ニュースも企業枠の配信記事の内容をいちいちチェックしていられないのかもしれませんが、結果的にはDeNAのウェルク（WELQ）と同レベルの悪質度だと思います。

　

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週刊ダイヤモンド2018.12.1号に興味深い記事がありました。
痛風は ” ぜいたく病 ” ではない　です。

世に「ぜいたく病」とやゆされ、同情どころか、からかうネタにされかねない痛風。ところが痛風の原因である高尿酸血症は、食生活より遺伝子変異の影響の方が大きいことがわかってきた。


血中尿酸値と遺伝的なプロフィル、そして食生活との関連を分析した結果、血中尿酸値の高さに関連する食べ物として、ビール、リキュール類、ワイン、ジャガイモ、 家禽類(鶏肉など)、ジュース類、 肉類(牛・ブタ・ラム)の7種類 が特定された。しかし、これらの食品単独での血中尿酸値への影響は、1%にも満たなかったのである。


多少なりとも影響が認められたのはビールなど酒類だった。 「ちなみに血中尿酸値を下げる食べ物は、卵、ピーナツ、シリアル、 スキムミルク、チーズ、全粒粉のパン、マーガリン、非かんきつ系の果物だったが、こちらの影響度も1%未満だった。


「対照的に、高尿酸血症をもたらす遺伝子変異の影響は、23.9% とはるかに大きいことが示された。 研究者は「高尿酸血症は食事より遺伝子変異の影響によることを示した初めての試験」としている。

実際、外来で患者さんを診ていると、痛風（高尿酸血症）は生活習慣病とは言えないと感じています。確かに大量飲酒の患者さんは該当しませんが、頻度的には半分程度の印象です。


むしろ、お酒は一滴の飲まないにもかかわらず、高尿酸血症の方は多いです。このようなことは臨床家の間では常識だと思いますが、意外と研究されていなかったんですね。


灯台下暗しとはまさにこのことです。私たちが常識だと思っていることでも、研究されていないことは意外と多いのかもしれないと感じました。

　

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関節リウマチ患者さんの周術期の薬剤投与について調べてみました。
出典は、手元にある下記のガイドラインです。

• 関節リウマチ診療ガイドライン 2014
• 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート診療ガイドライン2016

人工関節手術を生業にしている私にとって、最も興味があるのではTHAやTKAの周術期にMTXや生物学的製剤を投与中止する必要があるのか否か？　です。下記にまとめます。

• MTX：12mg / 週以下では継続投与が望ましい。12mg / 週超では個々の症例で判断
• 生物学的製剤：半減期を考慮した休薬

MTXに関しては継続なので簡単ですが、生物学的製剤の「半減期を考慮した休薬」はちょっと難しいですね。


これに関しては、国立病院機構九州医療センター リウマチ・膠原病センター　宮原寿明先生のこちらの発表がよくまとまっています。表のみ抜粋しました。

（九州医療センター　宮原寿明先生の2017年 第18回博多リウマチセミナーより抜粋）

各生物学的製剤の休薬期間をいちいち調べるのは億劫なので、今後は宮原先生の資料を参考にして術前休薬期間を決定したいと思います。

　

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先日、関節リウマチで生物学的製剤を投与中の患者さんが肺炎を併発しました。易感染性の基礎疾患をもっている患者さんなので、肺炎の再燃を繰り返しています。


前回は入院する必要があるほどの肺炎だったので、生物学的製剤を一旦中止しました。中止期間は約２ヵ月なのですが、この間に関節リウマチの症状が再燃してしまいました。


２ヵ月なので当たり前と言えば当たり前なのですが、肺炎がなかなか軽快しないため、ずるずると生物学的製剤投与再開を引き延ばしていたのです。


こちらでもご紹介したように、肺炎を併発した関節リウマチ患者さんの治療には細心の注意が必要です。基本的には、免疫調整薬はセーフですが、免疫抑制薬はアウトです。


MTXをはじめとする免疫抑制薬は、１度でも重症肺炎を併発した患者さんには使いづらいです。このため、臨床所見をニラミながら生物学的製剤再開の時期を図ります。


肌感覚で言うと、重症肺炎等の併発リスクは、MTXなどの免疫抑制薬よりも生物学的製剤の方が低い印象です。


このため、かなりドキドキしながらではありますが、肺炎後の患者さんにはMTX投与は控えつつも、生物学的製剤を再開して関節リウマチのコントロールを行っています。

　

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先日、生物学的製剤を投与中の関節リウマチの患者さんが、重症肺炎を併発しました。もちろん、生物学的製剤は中止するのですが、DMARDsはどうすればよいのでしょうか？


この場合、DMARDsの種類によって、投与を中止するのか否かを決定します。まず、DMARDsは大きく分けて、その作用機序から免疫調節薬と免疫抑制薬に分類されます。


免疫調節薬（immunomodulaters）は正常の免疫能には影響せずに異常な免疫機能を正常化しますが、免疫抑制薬（immunosuppressants）は全ての免疫機能を抑制します。


結論的には、正常の免疫能には影響しない免疫調節薬は投与中止する必要性は無いですが、全ての免疫機能を抑制してしまう免疫抑制薬は投与中止する方が望ましいでしょう。

現在、日本で使用可能なDMARDsの分類は上表のごとくです。この表を用いて、免疫調節薬と免疫抑制薬の分類を確認しておきましょう。


免疫調整薬でよく使用されているのは、サラゾスルファピリジンとブシラミンです。少し乱暴ですが、その他の薬剤は全て免疫抑制剤だと覚えておきましょう。

　

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