整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

静脈血栓塞栓症

静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その6

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その5 のつづきです。


最後に治療方針のアルゴリズムを下記に貼っておきます。
臨床の場では、整形外科医の出る幕は無さそうですが、流れだけでも理解しておく必要があります。


PTE治療アルゴリズム


           肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン
2009年改訂版)

静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その4

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その3 のつづきです。 



PTE発生時の症状の症状は下記のごとくです。


呼吸困難,胸痛が主要症状であり,頻呼吸,頻脈も高頻度に認められます。

 

 

呼吸困難は最も高頻度に認められ、他に説明ができない突然の呼吸困難で危険因子がある場合には、急性肺血栓塞栓症を鑑別診断に挙げなくてはなりません。

 

 

失神も重要な症候で中枢肺動脈閉塞による重症例に出現します。急性血栓肺塞栓症は、失神の鑑別疾患として忘れてはなりません。



咳嗽・血痰も少なからず認められ、動悸・喘鳴・冷汗・不安感が認められることもあります。

 

 

特徴的発症状況としては安静解除直後の最初の歩行時、排便・排尿時、体位変換時があります。

 

 

ショックで発症することもあり、この場合には低血圧を認めることもあります。

肺高血圧症に基づく所見としては、右心不全を来たすと頸静脈の怒張を認めます。


私は過去に3回のPTEの経験がありますが、うち1名の方は安静解除直後の最初の歩行時でした。運悪く胸郭形成術後で片肺しかない方だったので、心肺蘇生に全く反応しませんでした。


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その5 につづきます。






日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その3

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その2 のつづきです。


 

深部静脈血栓症は,発生部位(頸部・上肢静脈,上大静脈,下大静脈,骨盤・下肢静脈)により症状が異なります。

 

 

静脈血栓は,膝窩静脈より末梢側では,数日から数週で消失するものが多いです。

しかし,膝窩静脈より中枢側では1年以内には約半数が退縮するが、消失するものはまれで索状物として残存します。

 

 

骨盤・下肢静脈の深部静脈血栓症では,病型は膝窩静脈から中枢側の中枢型(腸骨型,大腿型)と、末梢側の末梢型(下腿型)を区別します。

 

 

急性期の症候の発現には、血栓の進展速度と静脈の閉塞範囲が関与します。急性静脈還流障害として中枢型では三大症候である腫脹・疼痛・色調変化が出現します。

 

 

一方、末梢型では主に疼痛であるが無症状が多いです。身体所見では血栓化静脈の触知や圧痛ととも、下腿筋の硬化が重要です。


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その4 へつづきます。






日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その2

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その1
 のつづきです。


VTEの予防法は、下記のごとくです。

 


弾性ストッキングまたは弾性包帯

血栓の発生は術中から始まっているので、手術中から使用開始します。下肢を圧迫することで表在静脈に流れる血液を減少させて、深部静脈の血流量を増やし、血栓形成を抑えます。一般的な日常生活に近い程度の歩行を行えるようになるまで、24時間装着します。閉塞性動脈硬化症の症例では注意が必要です。

 

間欠的空気圧迫法(foot pump)

足底部の静脈は、自動・他動運動や歩行の際の加圧によって、強力で自然な血液ポンプとして機能しています。術中・術後は、こういった運動が不可能なため、手術中よりフットポンプを用い、足底部を反復的に圧迫することにより、足底部からの静脈血流を保つことでDVTの予防をしています。閉塞性動脈硬化症の症例では注意が必要です。また、既に下肢に静脈血栓が生じていることが分かっている際には、間欠的空気圧迫法で既に生じている血栓を遊離させてPTEを生じさせる可能性と、既に生じている血栓を大きくしない予防効果の両方が考えられており、一定の見解には至っていません。

 

足関節自動運動

 手術直後から足関節の自動運動を促し、翌日からは理学療法士によるリハビリテーションが始まります。これにより、下肢血流停滞が予防されます。

 

術後の体位

臥床している期間は、下肢を挙上することで術後DVTの発生頻度が低下するという報告があるので一般的には下肢を約20度挙上させます。

 

薬物療法

低分子量ヘパリンを術後24~36時間後に手術創などからの出血がないことを確認してから投与開始します。施行期間は10-14日間の投与で日本人におけるエビデンスを得ています。

 

 

いずれも当たり前のことですが、予防効果を得られる機序について再認識しました。

 

 

ただ、③の術後体位で下肢を約20度挙上することは、THA・TKAとも関節の拘縮を作ってしまうで、少なくとも術後数日に留めるべきなのでしょう。

 

静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その3 へつづく





日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その1

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師長さんから人工関節置換術後の肺塞栓症について、病棟勉強会を開いてほしいという要望がありました。せっかくまとめたので詳述します。

 

 

まず、人工関節全置換術後の合併症として、

① 深部静脈血栓症(deep vein thrombosis: DVT)が発生して、この塞栓子(血栓)が肺にとぶことで
  
肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism: PTE)が発生します

 

 

肺血栓塞栓症+深部静脈血栓症は、連続した病態であるという考え方から、
これらを合わせて静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE)と呼びます

 

 

   ※ 肺血栓塞栓症+深部静脈血栓症=静脈血栓塞栓症



リスクレベルは下記のごとくです。
THAやTKA術後は、自動的に高リスク群となります。

リスクレベル



VTEの発生率です。
致死性PTEの発生率が意外なほど高いのが印象的です。
日米の人種差なのでしょうか?

リスクレベルとVTE発生率
                       第7回ACCPガイドラインより改変





静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その2 につづく


 



日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン



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