整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

静脈麻酔

外傷性肩関節脱臼整復の雑感

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昨夜は当直でした。
グループホーム内で転倒したという女性が左肩関節脱臼骨折で救急受診されました。


Stimson法 ⇒ 挙上位整復法を施行しましたが、認知症があり暴れるため整復できませんでした。単純X線像では両恥坐骨に陳旧性骨折をみとめ、左鎖骨は偽関節化していました。相当骨質が悪そうです。


私は、肩関節脱臼に対して苦手意識を持っています。5年目の時に高齢の肩関節脱臼の方に対して、無麻酔でHippocrates法を施行した際に上腕骨近位端骨折を併発させた経験があるからです。


それ以来、無麻酔での徒手整復に対して非常に慎重になりました。Stimson法や挙上位整復法などの愛護的な方法で整復不可の場合には、躊躇せずに静脈麻酔下で徒手整復を行います。


ただ、静脈麻酔をかけつつ脱臼整復も独りで施行するというのは結構危険な行為だと思います。
私は静脈麻酔にも嫌な経験があり、基本的には他の医師立会いの元に施行するようにしています。


その経験とは、私が研修医1年目5月の時に10年目の指導医が静脈麻酔下に脱臼整復を独りで施行したのですが、脱臼整復に集中していたため気付いたときには無呼吸となっており大変だったことがあったのです。


結局、昨夜の方は麻酔科医師に静脈麻酔をかけてもらい愛護的に徒手整復しました。我ながら少々大袈裟かなと思いますが、地雷を踏むのが嫌なので安全第一に治療を行うことを心掛けています・・・。



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肩関節脱臼

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私が日常診療で苦手意識がある脱臼は、肩関節脱臼と顎関節脱臼です。
もちろん、顎関節脱臼は耳鼻科や口腔外科領域の外傷です。
しかし、”関節の脱臼”ということで整形外科医なら簡単に整復できるだろうと期待されます。
顎関節の解剖はよく分からないので、いつもひやひやしながら整復しています。


肩関節は、若年者、高齢者および脳梗塞後の脱臼ともそれぞれ問題点があって徒手整復に苦手意識があります。まず若年者は、筋肉が発達していることが多く、無麻酔では整復できないことが多いです。特にラグビー選手の整復は難渋することが多かったです。


昔は、ヒポクラテス法・コッヘル法などをやっていましたが、無麻酔では成功率が低かったです。
現在では下記のアルゴリズムです。


①まず、患肢に 3-5kgのリストバンドを装着して、Stimson法を30分間行います。
②整復不可なら静脈麻酔をかけてもらい、ヒポクラテス法もしくは90-90度法で整復します。麻酔下ではあっけなく整復可能です。


次に高齢者や脳梗塞後の脱臼ですが、骨の脆弱性があるため骨折を併発することがあります。
実際、私が5年目の時に無麻酔で整復を試み、上腕骨3 part骨折を併発した苦い経験があります。したがって、骨脆弱性のある場合も、上記①②の方法で対応しています。


結論的としてStimson法で整復不能の場合には、無理をせずに静脈麻酔をかけてもらって愛護的に整復することが望ましいのではないかと考えます。肩関節脱臼ごときで静脈麻酔なんて!という意見もあるかと思いますが、100例中1例でも骨折を併発すると後が大変です。何事も安全第一ではないでしょうか。


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