整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

単純X線像の理想の撮影方向は?

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外来診療で単純X線像の依頼をする場合のパターンは、ある程度決まっていると思います。各医療機関毎のルーチン撮影も存在しますが、その是非について考えてみました。


まず、MRIやCTなどと比べて
単純X線像が有利なのは、動態撮影ができる点です。つまり前屈、中間、後屈位の側面像で撮影した像を比較読影できることが最大のメリットです。


側面像の中間位では問題なくても、前後屈で椎体にすべりが存在することがあります。このすべりが生じるような椎体間不安定性は、脊柱管狭窄を合併しやすいと言われています。


MRIで動態撮影を行うことも可能ですが、収益性は同じなのにコストや時間がかかるため、全ての患者さんに行うことは現実的ではありません。


また、頚椎の単純X線像の場合は、前後屈の動態撮影に加えて、両斜位の撮影が神経根の出入り口である椎間孔の評価に有効です。


一方、腰椎の単純X線像の場合は、分離症は側面像でも分かるため、斜位像を撮影する意味はあまりありません。このため、腰椎は動態4方向で十分と言えるでしょう。


ただ、腰椎に関しては腰痛が骨盤由来のケースもときどきあるので、骨盤正面像は必須だと考えています。


ここまでをまとめると、頚椎は4もしくは6方向、腰椎は4方向+骨盤正面が現在の診療報酬体系にもマッチした理想的な撮影方法ではないでしょうか。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

頚椎神経根症で難渋中・・・

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先日から、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する治療に難渋しています。患者さんは30歳台女性で、フルタイムの仕事をされています。強い症状が2ヵ月ほど続いています。


初診時の身体所見では、下肢痙性や上肢巧緻障害は認めないものの、Spurling testやJackson testは強陽性でした。単純X線像ではC5/6の椎間板高がわずかに減少していそうです。



MRIではC5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致するので診断に問題はありません。しかし、ここからが問題です。


まずは、ロキソニンを処方してみましたが、全く効果ありませんでした。まぁ、仕方無いなと思ってリリカを処方するも75mgで効果なし・嘔気とふらつきありで断念しました。


次にトラムセットを投入するも、4錠服用しても全く効果なし・・・。このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  1.  ロキソニン → 効果なし
  2.  リリカ75mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  3.  トラムセット4錠 → 効果なし
  4.  モービック1錠 → 効果なし
  5.  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  6.  プレドニン10mg → 効果なし
  7.  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  8.  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  9.  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり
  10.  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/4 → ?


現在、No. 10まで来ています・・・。これで効果無ければどうしようと勘案中です。頚椎牽引は、効果不明瞭な割に時間を喰うので、忙しい社会人にお勧めできるシロモノではありません。


MRIではC5/6でもflow spaceが保たれており脊髄症はないので、頚椎前方除圧固定術は避けたいところです。次はペインクリニック科に依頼して星状神経節ブロックなどでしょうか???





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

頚椎・頚髄病変の診療のコツ

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今日も日本整形外科学会にきています。
山口大学の田口敏彦教授の講演を拝聴しました。
個人的に参考になった点を列記します。


  • 脊髄症の自然経過において、すべての症例で悪化するわけではないが、改善することは無い
  • 頚椎手術で手術適応となるのはJOAスコアで11点未満であることが多い
  • 階段を降りるときの不安感が出現すれば手術を検討するべき( 痙性麻痺のため昇りは不安感なし)
  • 頚椎手術では合併症の併発のため約1.7%の症例で術前よりも症状が悪化する
  • 胸郭出口症候群では頚椎牽引で症状が悪化する
  • Keegan型の頚椎症では、筋電図検査で健側比の50%以上の電位があれば保存治療可能であることが多い。具体的には頭蓋の運動野もしくは腕神経叢(Erb点)を刺激して得られた複合筋活動電位(CMAP)の反応を評価する。たとえば、頸椎症性筋萎縮症の近位型で、上腕の三角筋および二頭筋における患側の振幅の大きさが健側に比べて50%以上の場合、保存治療適応の指標としている。
  • 通常の診療では障害高位を診断するためにdermatomeをみるが、myotomeやskeletomeでも症状を説明できることがあるので注意する(たとえば頚髄症での胸をしめつけられるという主訴)


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