整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚部痛

その痛みは肩ですか?

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表題違いで恐縮ですが、ケアネットの連載企画【医師のためのお金の話】第6回が本日アップされました。お題は、不動産は資産の王様 です。



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第1~3回は資産形成総論、第4、5回は株式投資の話でした。今回からは資産形成の王道である不動産投資です。1分ほどで読了可能なので、是非ケアネットを訪問してくださいね。



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さて本題ですが、整形外科外来をしていると「肩」が痛いですと言われることが非常に多いです。さて、この場合の「肩」とは、どこを指すのでしょうか?


私の経験上、肩が痛いと言われて実際に痛みの部分が肩関節であるのは半分ぐらいの印象です。残りの半分は肩関節ではなく、頚部痛や上腕痛です。


しかし、患者さんからみると、後頚部も上腕もひっくるめて「肩」であるという認識が一般的なようです。


これは、手指のDIP関節やPIP関節を「第一関節」「第二関節」と言う方が圧倒的に通用することに少し似ていると思います。


最初から肩が痛いではなく、頚部が痛いと言ってもらえると助かるのですが、そんなことを患者さんに期待するのは非現実的です。


いちいち「肩ですか頚部ですか?」と患者さんに指さしで確認するのは面倒なため、私は肩が痛いという主訴の患者さんには、まず肩関節を挙上してもらうことにしています。


この動作で耳まで挙上できる患者さんなら、疼痛部位は肩関節ではなく後頚部である確率が高まります。


逆に挙上できなければ、肩関節の可動域を測定したことになるので時間の節約になります。このようにして、少しずつですが時間を節約して診療速度を上げる努力をしています。






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頚部痛では大後頭神経の帯状疱疹も!

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先日、アルバイト先で外来をしていると、数日前から誘因なく右頚部から後頭部が痛いという患者さんが受診されました。


最初に脳神経外科の診察を受けましたが、頭蓋内は異常無しとのことで、気になるようなら整形外科受診をしたら? と言われたそうです。


診察室に入ってきた際に「今日は首が痛いのですか?」と声をかけたところ、患者さんの襟元に発疹および水疱があることに気付きました。一見して帯状疱疹ではないですか・・・。


念のため後頭部を確認したところ、きれいに右側の大後頭神経に沿って発疹を形成しています。餅は餅屋ということで、整形外科はキャンセルして皮膚科に行ってもらうことにしました。


今回はたまたま私が診察したので帯状疱疹が発見されましたが、ご本人は湿布かぶれだと思っていたようで危なく見逃されるところでした。


脳神経外科医師の着目点は画像と神経学的所見がメインなのでしょうが、今回のケースは患者さんの顔を見れば一目で分かる身体所見です。


確かに脳神経外科医からすれば帯状疱疹は他科疾患だと思いますが、頚部~後頭部の痛みは整形外科へという方程式に、少しバリエーションを加えて欲しいと思いました。



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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。




                     


                  
Critical thinking脊椎外科



                        

脊椎由来の疼痛に対する治療法 その1

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やはり、整形外科の外来では腰痛・膝関節部痛・頚部痛・肩関節痛の方が圧倒的に多いです。


このうち関節由来の膝と肩は関節腔内注射を中心に治療していくので、効果が劇的にあることが多いです。しかし、脊椎由来の痛みに関しては関節由来ほどには効果的な治療法が無いのが現状です。


17年間、いろいろな方法を試してみましたが、最近では基本に戻って鎮痛剤が結構効果的かなと感じています。複合性局所疼痛症候群(complex regional pain syndrome:CRPS)の考え方に準じて治療を行おうしていたら、早期からの積極的な消炎鎮痛剤投与に行き着いたのです。ちなみにCRPSとは、1996年に国際疼痛学会がRSDから名称を変更したものです。


CRPSでは痛みのループができてしまって疼痛が慢性化するのですが、程度の差こそあれ誰でもこのような傾向はあるといわれています。つまり急性腰痛症や外傷性頚部症候群(いわゆる交通事故のむちうち)に対して、早期から積極的に消炎鎮痛剤を投与すると、局所の疼痛誘発物質が洗い流されて疼痛が慢性化しにくくなるという理屈です。


その2 につづく

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