整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

類似薬の使い分け

ジクトルテープ登場で「貼る」痛み止めのラインアップが揃う

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ジクトルテープってご存知でしょうか?
久光製薬から発売されているジクロフェナクナトリウム経皮吸収型製剤です。


既存の外用剤には大正製薬株式会社のロコアテープがあります。どちらも「貼る」痛み止めです。なんだ、それならロコアテープでいいじゃないかと思ったアナタ!それは違います。


ジクトルテープのメリットは、2022年6月1日から投薬期間制限が解除された適応症にあります。下記にロコアテープとの比較を掲示してみました。



ロコアテープ
  • 変形性関節症の消炎
  • 変形性関節症の鎮痛

ジクトルテープ
  • 各種がんにおける鎮痛
  • 腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群および腱鞘炎における鎮痛・消炎



これまでのロコアテープの主戦場は関節です。適応症が変形性関節症なので、膝関節痛に対して使用するのが本筋。一方、腰痛に対しては使用できませんでした。


整形外科領域では、ひざ、こし、かた、くびの痛みが大票田です。そのうちの膝関節にしか使えないのでは少々扱いにくい。もちろん、肩関節も変形性肩関節症であればOKです。


しかし、実際には変形性肩関節症と言える症例は少数派です。このためロコアテープ=膝関節でした。ところが今回のジクトルテープでは、こし、かた、くびを押さえています。


これは非常に使い勝手いいですね! ジクトルテープは膝関節の適応症が通っていないのもポイントだと思います。全身をくまなくカバーするためには両者の併用が必要です。


なかなか興味深い状況ですが、ロコアテープへの忖度なのでしょうか。そのあたりの事情は私には分かりませんが、臨床医としてはジクトルテープの適応症拡大は喜ばしいことです。






管理人 お勧めの医学書


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








困った! ランソプラゾールで無顆粒球症を併発

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無顆粒球症とは


先日、受け持ちの入院患者さんの血液生化学検査を施行したところ、いつまで経っても白血球分画の結果が出ないことがありました。


15時になっても結果が表示されないので、おかしいと思って検査科に電話しました。すると、リンパの割合が多過ぎるので外部の専門機関に再検査依頼したとのことでした。


ヲイヲイ、そういうことはまず主治医に報告するべきではないのか? と思いましたがグッとガマンです。これって好中球数が少ないってことを意味します。


目視では20%程度との結果に唖然としました。白血球数自体は3000/μLほどありますが、好中球が20%ということは、600/μLしかないことになります...。


これは極めてよろしくない状況です。好中球は顆粒球の代表なので、臨床的には好中球の減少=無顆粒球症を意味します。当然ですが、無顆粒球症は細菌感染しやすくなります。


癌の化学療法を施行しておらず、再生不良性貧血でもないさそうなので、薬剤性の無顆粒球症である可能性が高いです。服用している薬を調べるとランソプラゾールがありました。




無顆粒球症の治療


周知のようにランソプラゾールでは無顆粒球症を併発しやすいことで有名です。しかし日常臨床で頻用しているため、ついつい忘れがちです。


今までランソプラゾールは何も考えずに処方してきたので、無顆粒球症を併発をする危険性など頭の片隅にもありませんでした。少し反省です。


私が勤めている医療機関では白血球分画はルーチンでは計測していません。このため無顆粒球症を併発しても発見が遅れがちです。


しかし偶然にも今回の症例では当初から白血球分画を計測していました。このため好中球がゼロになる前に発見できたようです。ランソプラゾールはすぐに服用中止しました。


しかし術後1週間なので、好中球数が現在の状況ではアブナイです。このため、G-CSF製剤を投与開始することにしました。G-CSF製剤なんて大学病院で化学療法して以来です。


薬剤師さんと協議しながら G-CSF製剤の投与期間を検討しましたが、周術期なので感染予防を最優先して好中球数が2000/μL以上になるまで連日投与することにしました。



まとめ


白血球分画をルーチンで計測している施設は問題無いと思いますが、そうでない施設は薬剤性の無顆粒球症の併発に注意が必要です。


汎血球減少は分かりやすいので発見が容易ですが、無顆粒球症はリンパ球数にマスクされて発見が遅れがちです。特にランソプラゾールなどを服用している症例では注意が必要です。







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痛風発作中にもフェブリクはやめるな

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先日、痛風発作を併発した人を診察しました。母趾基部が腫れあがっており、非常に気の毒な状況です...。


以前からフェブリクを服用しているそうなので、用量調整をしなければいけませんね、という話で診察を終了しました。もちろん、フェブリクは継続服用を指示しました。


ところが翌日も再診され、近所の人から発作中はフェブリク服用を中止しなければいけないと聞いたがどうなんでしょう? と詰問されました(苦笑)。


このパターンは整形外科あるあるなので、自信をもって「フェブリクは服用続けてください!」と念押ししました。下記は高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインからの抜粋です。



痛風発作中はできるだけ患部を安静に保ち、冷却し、禁酒を指示する。発作時に血清尿酸値を変動させると発作の増悪 を認めることが多いので、発作中に尿酸降下薬を開始しないことを原則とする。

ただし、すでに尿酸降下薬の投与を行っている場合は、原則として中止せずそのまま服用させ、コルヒチン、NSAIDs、ステロイドなどを加えて治療する。



整形外科医の肌感覚としては発作中にも尿酸降下薬は中止しない! は常識なのですが、一般の方にはなかなか理解できないのかもしれませんね。


一般の方にも理解してもらうためには、痛風発作は血清尿酸値の濃度が変化するときに発症しやすいことを説明するべきだと思いました。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
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認知症予防のサプリに学会のグレード A!

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
サプリで軽度認知障害が改善 です。



抗認知症薬はアルツハイマー型認知症(AD)の進展を遅らせるものの、予防投与が認められていないことから、軽度認知障害(MCI)の段階での効果的な介入法が模索されている。9月24日に東京都で開かれた記者会見〔主催:TIMA tokyo〕において、日本認知症予防学会エビデンス創出委員会委員長で、岡山大学大学院脳神経内科学教授の阿部康二氏は、高い抗酸化作用を有するサプリメントをMCI例に投与した医師主導臨床試験の結果を解説。プラセボ群に比べサプリメント投与例で認知機能の有意な改善が認められたことを明らかにした。同試験結果の詳細は、J Alzheimers Dis (2019年8月24日オンライン版) に掲載された。



ADの予防だけではなく、酸化ストレスの低減効果に加えて、血糖値の低下、脂質代謝の促進がヒト試験で確認されているとのことです。本当なら凄いことですね。


サプリメントはたくさんありますが、大多数は海千山千だと思っています。しかし、今回は日本認知症予防学会がグレード A認定しています。


商品名は、Twendee X(トゥエンディ X) です。ホームページをみると役員紹介がありました。役員には日本認知症予防学会の委員の名前が挙がっています...。


う~ん、これって COIに該当しないの
か??? しかし、学会でグレード A認定している事実は重いです。効果があったから役員に収まったという考え方もできます。


そこで、Amazonで調べてみました。トゥエンディX(Twendee X) 200粒入り1袋で21600円でした。1日3粒なので約2か月分です。1ヵ月1万円の計算になります。


効果が本物であれば、服用する価値はありそうです。他にもコエンザイムQ10のサプリは山のようにありますが、学会公認はこれだけです。価格は他の2倍ほどのようです。


最近、物忘れが出てきてちょっと心配していたので一瞬購入を考えましたが止めました。更なる長期成績が出てからでも遅くはないかなと...。






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添付文書には逆らうな!

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日経メディカルに興味深い記事がありました。
「添付文書に従わないと裁判で負ける」の誤解 です。


むむっ、これは是非知っておきたい知識です。詳細は上記のリンク先を参照いただきたいのですが、私が知りたいのは結論です。この部分だけ下記に転載させていただきます。




医師は添付文書に記載された注意義務を必ず順守しなければならないものではありませんが、それに反する措置を取った場合には、その合理的理由を明らかにする必要があるといえます。医療機関の主張する理由が当時の医療水準に照らして合理性を有していれば、過失は認められませんし、医療機関において合理的理由が説明できないのであれば、過失が認められることになると考えられます。




う~ん、微妙な結論ですね。記事のタイトルから添付文書に多少従わなくてもOK的なイメージをしていましたが、ほとんど「添付文書に従わないと裁判で負ける」という結論です。


多くの医師が思っているように、添付文書ももう少し要点のみ記載してくれると遵守可能なのですが、記載事項全てに従おうとすると使用することすらままなりません。


だいたい肝機能障害や腎機能障害の患者さんでも問題なくOKな薬剤はほとんど存在しないため、添付文書に100%従うためにには 20~40歳台の健康人にしか処方できません。


身体の悪い人の治療をするために薬剤処方するのに、添付文書で注意喚起(=何か起これば医師が責任取れよ)のオンパレードでは、添付文書遵守は物理的に不可能です。


今回の記事から学んだことは下記です。
  • やはり添付文書に従わないと裁判では基本的に負ける
  • 裁判で負けないためには、従わない理由を診療録に記載する必要がある


う~ん、書いていてイヤになってきました...。






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