整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨切り

TKA: 骨切りはやや多めがスマート!?

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昨日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
KL grade 4で、ちょうど手術をやり頃な患者さんでした。


最近になって思うのですが、TKAではある程度思い切って多めに骨切りしていった方が、術野の展開が楽で、いろいろな術中ピットフォールに陥りにくいのではないでしょうか?


昔は骨切りを最小限に留めて、軟部組織の靭帯バランスでギャップの調整を行っていました。しかし、あまりタイトな術野で手術していると、膝蓋骨周囲のトラブルをきたすケースを散見します。


逆にある程度大胆に骨切りや骨切除を施行していくと、術野の展開が楽なので膝蓋骨周囲や軟部組織に対する侵襲は少なくて済みます。更に手術時間の短縮にもつながります。


一度、骨切りしてしまうと取り返しがつかなくなるので、できれば軟部組織で調整を!と思っていましたが、よく考えたら軟部組織も一度剥離したら取り返しがつません。


もちろん、骨切りや骨切除と比べて軟部組織の剥離の方が、手技施行時間単位の効果が小さいので靭帯バランスの微調整が利くという利点があります。


このため初心者のうちは、軟部組織剥離をメインにする方が時間は掛かりますが安全です。しかしある程度の経験を積めば、許容範囲内で多めに骨切りする方がよりスマートかなと思います。


実際、術中にかなり大胆に骨切りした!と思っても、最終のインサートの厚みが通常よりも2mmぐらいしか厚くならないケースがほとんどだと思います。私の意見はいかがでしょうか?



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TKA: 最初の骨切りで骨質の判断を!

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昨日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
70歳台のOAの方で、可動域も120-5-0と特別に悪い方ではありませんでした。


使用機種はZIMMERのNEXGEN LPS FLEXのPSタイプで、術前計画通りに大腿骨を外側9mm・内側7mm、脛骨は外側9mm・内側5mmだけ骨切りしました。


骨切りを終了した時点で、やや固いものの大腿骨・脛骨間に9mmのスペーサーブロックの挿入可能だったので、大腿骨・脛骨の骨切り高位は問題無しと判断しました。


しかし、トライアルの段階で伸展の固さを認めたため、後方のリリースを追加しました。それでもインプランテーション後に僅かですが伸展の固さが残存しました。


原因を考えてみたのですが、あまり思い当たりません。敢えて言うなら、いつもの症例と比較してこの方の骨質は良好で軟部組織もしっかりしていました。


骨粗鬆症がベースにあって骨質がイマイチの方は、トライアルなどを施行しているうちに少しずつ骨切り面が陥没して調度良い固さに収まるのかもしれません。


最初に大腿骨の遠位骨切りを施行した段階(※)で患者さんの骨質を判断して、その後の骨切り量を微調整することが解決策なのかなと思いました。少し細か過ぎるでしょうか?


※ tibia firstの場合には脛骨近位骨切りの段階です



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TKA: 脛骨近位骨切りの工夫

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昨日午後の手術は、人工膝関節全置換術(TKA)でした。
出張先の病院だったので、アウェーでの手術でした。


私は、大腿骨の遠位骨切り ⇒ 脛骨近位骨切りの順番に行います。こだわるドクターはtibia firstなのでしょうが、やはり展開が難しい症例もあるので、最近では私は大腿骨遠位骨切りを最初に施行するようにしています。


大腿骨遠位骨切りが終了した時点で、下腿を軸方向にまっすぐ牽引します。10mmのスペーサーブロックを大腿骨遠位の骨切り面に当てて、これをメジャー代わりにして脛骨近位に電気メスでラインを引きます。


このラインが脛骨近位のおおよその骨切り線になるのです。このラインは骨切り量だけではなく、意外と下腿軸に垂直になっていることが多いので骨切りの内外反の判断基準としても有効です。


もちろん、リゼクションガイドやスタイラスで最終判断しますが、目安が多いに越したことはありません。出張先のドクターにとって、初めて見る工夫だったようで評判が良かったです。



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TKA: 術前にマーキングすることで、より正確な骨切りが可能となります

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今日の午前は、人工膝関節全置換術(TKA)でした。
今日の症例は、比較的若年で膝関節可動域も保たれているため、CRを選択しました。


大腿骨転子部骨折の手術で、スクリューの刺入角度や刺入部位を皮膚上にマーキングしている医師を見掛けます。私達は、これと同じ要領で術前に透視下に下肢アライメントを皮膚上にマーキングしています。この工夫をすることで、インプラント設置の精度が上がっていると自負しています。


具体的には、麻酔導入の時点で透視を使用して下記のマーキングを行っています。


1. 股関節中間位での大腿骨頭中心の位置を透視下に確認し、
     心電図モニターの電極シールを目印として皮膚上に貼付します
  (ミクリッツラインの確認)

2. 透視下に足関節正面像を確認し、下腿前面の皮膚上に
  15cm程度の脛骨骨軸に平行な線を引きます
  (脛骨髄外ガイドが脛骨骨軸に平行であるかの確認)


この方法で、より正確なTKAの骨切り角度を得ることが可能となります。
THAでも術前に透視下に手術台の傾きを調整しています
少しでも術中の不確実性を減らすための工夫です。




※ TKAの手術記録のテンプレートが必要な方は、私の運営するサイトら自由にダウンロードしていただけます。ただし、手術記録のテンプレートはあくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行っていただけますよう重ねてお願いいたします

TKAの骨切りの際のアライメント確認方法

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今日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
使用機種はZIMMER社のNEXGEN LPS-FLEX GENDERです。


大腿骨側の遠位骨切りで伸展位や屈曲位に骨切りしてしまうと、修正がやっかいです。
これを防ぐために、遠位骨切りガイドを設置した時点で、髄内ロッドを挿入します。


遠位骨切りガイドにリゼクションガイド(カニの爪)を骨切り窓に挿入して、なす角度が90度であれば問題なしです。これは脛骨近位骨切りの際にも使えるコツです。
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