整形外科医のブログ

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骨折

ひまわり法のケーブルを鋼線締結法で使用してはいけない!

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先日、膝蓋骨下極骨折がありました。下極といっても、それなりのサイズ感のある骨片です。まぁ、フツーの鋼線締結法でもいける範囲と判断しました。


しかし、透析患者さんだけに一抹の不安があります。それなら、どんな骨折にでも対応できる「ひまわり法
」をやってみよう。これが、全ての元凶でした...。


ご存知のように、ひまわり法は粉砕した膝蓋骨骨折であってもかなり強固な固定を獲得できます。それなら全例ひまわり法で良いのではないのか?まさに素人の浅はかな考えでした。


ひまわり法のパンフレットには、通常の鋼線締結法にもピンとケーブルを使用している画像があります。何の疑問も無くリングピンの感覚で、ピンと
ケーブルを使用しました。


ところがピン穴を
ケーブルが全然滑らないのです!手技書には200Nに締め上げて膝を何度か屈伸させると150Nになるので、これを繰り返して骨片間に圧を加えるとあります。


ところが、何度やっても
ケーブルはたわんだまま...。というかピンの穴の部分でスタックして全く動かないのです。当然骨折部は屈伸毎にパカパカ開きます(苦笑)。


全く話にならないので、専用の
ケーブルから通常の軟鋼線に変更して事なきを得ました。しかし、こんなに固定性を得られないのであれば、鋼線締結法の方がよほどシンプルです。


今回得た教訓は、ひまわり法のピンや
ケーブルは、ひまわり法以外では決して用いてはいけない、でした。あのカタログに載っている鋼線締結法の画像は削除するべきでしょう。


ひまわり法のデバイスの問題点は以下の通りです。おそらく、私の感じた欠点は全国の多くの医師から寄せられているはずですが...。

  • ピン穴とケーブル径に遊びが少ない
  • ケーブルは撚糸なので鋭角に圧を加えることに不適当


ピン穴と
ケーブル径の遊びがほぼ無いため、ケーブルを鋭角した状態で、少しでも軟部組織が介在にすると全く滑りません。


このため、物理的に従来の鋼線締結法のような使用法は不可能です。ひまわり法のデバイスは、ひまわり法でしか使用するべきではないでしょう。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法自体は素晴らしい術式だと思います。粉砕骨折では選択肢のひとつだと思います。







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足関節3果骨折では内果骨折部からの天蓋観察が吉

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先日、かなり激しい足関節脱臼骨折(SE stage 4)の手術がありました。文字通りブランブランの関節で、下腿を持ち上げただけで距骨が後方脱臼します。



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後果骨片は天蓋の1/2でした。このため、後果の再建が手術の勘所となります。定石通り、外果の整復固定を試みます。


通常、30分以内に骨接合が完了しますが、実際に展開すると外果もかなり粉砕していたため、30分オーバーになってしまいました。う~ん、雲行きが怪しい...。


次は後果の整復固定です。3果骨折で最も難しいステップですが、今回は内果骨片を末梢側に引き下げることで、骨折部から天蓋が丸見えになりました。


これまで足関節脱臼骨折のSE stage 4を数多く手術してきましたが、天蓋内部をはっきり見たのは初めてです。どうして今まで内果骨折部から天蓋を観察しなかったのだろう...。


直視下でラクラク天蓋を観察できるので、後果骨片を短鋭鈎で引き下ろして完璧な整復位を獲得できました。その状態で「直視下」にスクリューを挿入します。




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天蓋の操作が直視下なので、これほど楽な手術はありません。後果、内果ともサクサクと終わって、無事ワンターニケットで手術を終了しました。


今回の手術のポイントは、内果骨片を末梢側に排除して、天蓋内部を直視下に観察することでした。この点さえクリアできれば、3果骨折も恐れるに足りずです。







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超高齢者のオムツ骨折は自信を持って保存療法選択を!

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最近、超高齢者のオムツ骨折を診る機会が多いです。ご存知のように、オムツ骨折の治療は難渋します。手術療法を選択しようものなら、皆が不幸になる転帰となる可能性大。


しかし、派手に折れた大腿骨骨折の単純X線像は衝撃的な所見です。これだけ大きく転位した骨折を保存療法で治療するなど正気の沙汰ではない...。


しかし、これまで超高齢者のオムツ骨折と思われる大腿骨骨幹部や遠位端骨折を10例ほど治療してきましたが、現時点では骨癒合率100%です。意外なほど骨癒合するのです。


整形外科医であれば、成人の大腿骨骨幹部骨折は手術の絶対適応だと教わってきたと思います。しかし、最近感じるのは、ADL自立レベルの人に限るのではないかと疑念です。


寝たきりに近い人では、大腿骨骨幹部骨折と言えども、小児と同様に保存療法の対象ではないかと思うのです。


そもそも論として、寝たきりの人に手術を施行するメリットは除痛効果ぐらいです。しかも自力で体位変換不可能な人であれば、体向時に注意すれば、ある程度痛みを抑えられます。


そうであれば、固定力をそれほど望めない超高齢者のオムツ骨折に対して、手術を施行するメリットはほぼ無いのではないかと思うのです。


これまでは、恐々と大腿骨骨折の保存療法を実施していました。しかし、10症例経験して骨癒合率100%の実績をエビデンスとして、自信を持って保存療法を選択しようと思います。






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超高齢者の上腕骨顆上骨折は偽関節化しても問題ない?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折の治療では、手術療法と保存療法の選択で苦慮するケースが少なくありません。先日、90歳の患者さんで、転位の少ない右上腕骨顆上骨折がありました。


いくら転位が少ないと言っても、若年者であれば確実に手術療法を選択します。かなり迷ったのですが、手術のメリットとデメリットを天秤にかけて保存療法を選択しました。


経過の途中でどんどん転位が大きくなっていきます。これは、治療法の選択を誤ったか...。最終的にはおそらく偽関節化しました。単純X線像は酷い有様です。


しかし、当の本人は痛みを感じておらず、普通に右手で杖を使っています。しかも肘関節の可動域は、120-20-0と僅かに伸展制限を残すものの、かなり良好な成績です。


また。骨折部を触りながら肘を動かしてもらっても、特に偽関節部に轢音等を蝕知しません。画像所見は酷いですが、患者さんの満足度は極めて良好でした。


おそらく、手術療法を施行しても、ここまで治らない可能性が高いと考えています。結果的には保存療法で問題なかったようですが、次に同じ症例が来ても保存療法を選択するのか?


おそらく、また今回と同じように悩み抜くことでしょう。そして必ずしも、保存療法を選択するとは言い切れないと感じています...。






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骨折の保存治療で患者さんに伝えたいたった一つのこと

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骨折の保存治療では、患者さんへの説明がひとつのキーポイントだと思います。自宅での過ごし方をうまく説明できると、要らぬ合併症が低減できるかもしれません。


例えば、鎖骨骨幹部骨折。転位が大きく骨片間が接触していない骨折型では、偽関節化すると治療が厄介です。このため、保存治療にも気合が入ります。


しかし、普段の生活の注意点をどうやって伝えたら良いのでしょうか? 自分が患者さんの立場になると分かりますが、医師に言われたことの10%も理解していない可能性が高い。


つまり、私たちが患者さんに伝えたことのほとんどすべてが守られない可能性があることを認識するべきでしょう。それならどうやって大事なポイントを伝えればよいのでしょうか。


骨折の保存治療であれば、転位させないことが重要です。私は一言「痛みが出ないように生活してください」と言っています。


痛みが出る=骨折部にストレスがかかる=転位する確率が上昇する、というロジックです。痛みが出ないように生活するというのは、患者さんにも理解しやすいワードだと思います。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








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