整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

LCPシステムで圧迫力をかける方法

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最近、立て続けに前腕骨骨折に対して、プレートを使用した骨折観血的手術がありました。3次救急の外傷病院に在籍していたころは、このような手術ばかりでした。


しかし、現在では予定手術がメインである人工関節センター勤務のため、このような外傷とは比較的無縁の生活を送っています。


今回は、LC-LCPプレートで骨片間に圧迫力を加える手技を調べてみました。ご存知の方も多いかもしれませんが、LC-DCPに関しては2017年に販売中止となっています。


私が骨折治療の基本を学んだ頃は、DCPを用いて骨片間に圧迫力を加える際には、オーバル型のドリルガイドを使用したものですが、LCPでは存在しないようです。



LCPシステムに関しては、DCPの様なドリルガイドは使用せずに、 スリーブ内筒がバネ式になっているユニバーサルドリルガイドを使用するそうです。


押し込んでドリリングすることで、真円位置へドリリング可能となり、 押し付ける事無く使用すると、偏心位置(コンプレッションポジション)へドリリング可能となります。



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上の図をみると理屈が分かりますね。偏心位でのドリリングでは+0.75mmのコンプレッションが可能となります。なるほど、便利なデバイスであると感じました。


骨折治療のデバイスも日々進化しています。どうやら私は、20年前の知識で停滞していたようです。少し反省ですね。






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規格外の超高齢者

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先日、大腿骨転子部骨折の患者さんの手術がありました。
派手な折れかたの大腿骨転子部骨折で、around centuryの超高齢者です。


受傷から2時間で受診なので、まだ全身状態は悪くありません。幸いなことに肺炎の併発もなさそうです。さて、どうするか???


だいたい私は、高齢者の大腿骨転子部骨折では当日手術を心掛けています。このため、検査依頼と手術申し込みは同時進行が多いのです。


赤血球製剤の確保で戸惑ったものの、何とか15時すぎに手術出しができる体勢を整えました。これなら定時帰宅(17時)も夢ではないかも(笑)。


しかし、手術とは何が起こるか分からないモノです。100歳ちかい超高齢者にもかかわらず、骨質が非常に良かったのです!大腿骨骨幹部など髄腔径が13mmしかありません。


もちろん、大腿骨近位は骨脆弱性があるのでしょうが、すくなくとも健側ではかなり丈夫そうな骨質です。malignancyというわけでもなさそうです。


実際に執刀を開始すると、クラウンリーマーが切れないではないですか! かなりがんばってようやくクラウンリーマーが近位部に入りましたが、固くて10mm以上進みません。。。


とりあえずネイルを挿入してしまおうと挿入したものの、固くてネイルが皮質を貫けません。確かにクラウンリーマーは10mmほど髄内に進んだものの、リーマー内に骨はありませんでした。


仕方なく、オウルで皮質骨を潰すことでようやくネイルを挿入することができました。径10mmにもかかわらず jammingして苦労しました。なぜ超高齢者なのに jammingするのか・・・


とにかく超高齢者にもかかわらず、やたらと苦労してしまいました。よくみると私よりも身長が高くてガタイがいいです。どうみても超高齢者としては規格外でした。。。


なんだかんだで帰路についたのは18時前でした。あ~、今日はビールがウマいというよりは、純粋に疲れたなぁ・・・







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異常症例は内固定材料サイズに注意!

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先日、いわゆるオムツ骨折と思われる大腿骨転子部骨折に遭遇しました。
この手の骨折の治療は本当に難しいです。


オムツ骨折に関しては、比較的高率にインオペ症例が含まれている印象です。しかし、最終的に手術施行可能か否かは、麻酔下でしか判断できないことが多いです。



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今回の症例の術前単純X線像です。何だかあまりみたことの無い転位です。骨膜が破綻していることは確実ですが、これだけでは骨折部の状態を正確に評価することはできません。


全身麻酔下に牽引しようとして驚きました。左股関節・膝関節が拘縮してあまり動かないのです。一応、手引き歩行していたとの情報ですが、かなり高度の粗鬆骨です。


しかも、側面像をみると、どうやら大腿骨頚部が後捻しています。しかも、おおよそ60度ほども転位しているようです。いったいどうなっているんだ???


骨膜連続性が破綻しているため、何をしても全く整復できません。う~ん、これはまたしてもインオペか・・・ 30分ぐらい格闘していると、ほんの少しだけ整復(?)されました。


これはイケルかも! しかし、ここで早まってはいけません。このような通常と異なる症例では、準備しているインプラントで本当に対応できるのかを確認する必要があります。


今回の症例に関しては、かなりの転位が残存しているので、ラグスクリューが非常に短いことが予想されました。計測すると75mmでした。ギリギリ最短サイズです。



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恐る恐る手術を開始すると、何とか75mmで対応可能でした。しかし、薄氷を踏む思いです。術前に計測していなかったら、術中にパニックにをおこした可能性もあります。


今回の症例のように、通常と異なる場合には、インオペを回避できると思っても本当に準備しているインプラントサイズでOKなのかを確認した方が良いと感じました。







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脛骨の不顕性骨折

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先日、80歳台女性が左膝関節部痛で初診されました。
5日前から突然痛くなってきたようですが、特に外傷の既往はありません。


いつも通りに膝関節のOAだろうなと思って診察すると、意外にも関節水腫はみとめませんでした。そして、脛骨近位内側部を中心に軽度の腫脹・熱感を認めます。



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単純X線像では明らかな異常はなさそうですが、脛骨近位内側部にかなりの圧痛があります。何度も触診しましたが、膝関節内側関節裂隙の圧痛はさほど無さそうです。



かなり痛がっているので、疼痛の原因をはっきりさせておきたいと思いました。無理を言ってMRIを施行してもらったところ、やはり有りました!



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脛骨近位内顆骨折です。非外傷性のいわゆる不顕性骨折ですね。関節リウマチの患者さんで何名か診たことはあるのですが、普通に歩いている方では初めて診ました。


YAMを計測したところ50%でした。典型的な不顕性骨折です。さしあたって免荷指示して外固定は無しで経過観察することにしました。







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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








14年経過した手術の成績表

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先日、14年前に脛骨高原骨折の手術を施行した患者さんが、私の外来を受診されました。わざわざ、以前に私が勤務していた病院に、現在の私の勤務先を問い合わせたようです。


手術記録を読み返すと、かなりキツイ脛骨両顆骨折だったようですが、dual plateでまずまずの解剖学的整復位を獲得したようです。



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驚いたことに、さほど変形性膝関節症は進行していませんでした。さすがに最近少し膝が痛くなりだしたようですが、関節水腫もほとんどありませんでした。


抜釘していない理由は、あまりにキツイ脛骨両顆骨折であったため、早期にTKAへコンバートすると
当時の私は予想したらしく、抜釘はTKAの際にしましょうと言ったようです。



それから14年の月日が流れましたが、膝関節はほとんど症状無く今日まで経過しました。う~ん、なかなか感慨深いです。。。


患者さんは70歳台後半に突入しているため、抜釘はせずにこのまま経過観察することにしました。うまくいけば、最後までTKAを回避できそうです。


思いがけずに14年前の自分の手術に遭遇したことと、意外と成績が良かったことに、大きな感銘を受けました。今夜のビールは美味しいな。






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