整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

尾骨骨折の画像所見が分かりにくい理由

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身体所見で骨折の有無を判断する部位として、肋骨骨折と尾骨骨折が挙げられます。どちらも単純X線像の所見はさほど重要ではありません。


その理由のひとつは、両者とも骨折があっても画像上の所見を見つけにくいことだと思います。肋骨骨折の場合は、腹側に近いほど肋軟骨に移行するので骨折が分かりにくいです。


そうは言っても、整形外科医であれば肋骨骨折の画像所見は日常的に目にする機会が多いことでしょう。しかし、尾骨骨折についてはいかがでしょうか?


私は20年以上整形外科医をしていますが、実は尾骨骨折については「これは明らかに骨折している」と確信できるような画像所見をあまり診たことがありません。


画像所見が多少怪しくても、身体所見ではっきりと骨折の有無が分かるので特に困りませんが、常々なぜ尾骨骨折は画像所見で分かりにくいのだろう?と疑問に思っていました。


ところが、先日の症例では、(少なくともここ数年では初めて)尾骨の椎体部分で明らかに骨折が存在すると確信を持てる画像をみました。


身体所見は通常の尾骨骨折と変わりませんが、単純X線像で明らかな新鮮骨折です。尾骨骨折の画像所見はあまり記憶にないので、患者さんには悪いですが少し感動しました(笑)


その画像所見を改めて観察しながら、尾骨骨折が分かりにくい理由を考察してみました。尾骨骨折の好発部位は、尾骨の椎体間(?)だと思います。


この部分で「く」の字状に変形するので骨折の存在を疑いますが、骨折ではなく脱臼(?)に似た状態なので、椎体部で折れている所見をみることが少ないのではないでしょうか?






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人力牽引による転子部骨折の整復法

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ときどき、大腿骨転子部骨折で整復が難しい症例があります。単に牽引手術台で牽引するだけでは骨折部の噛み込みが外れず、内反変形が整復できない症例などです。


このような症例では骨膜連続性が破綻しているものや、軟部組織が骨片間に介在して整復を妨げている等の原因が考えられます。


いずれにせよ、ある程度整復しないと手術を施行できないのですが、牽引するだけでは整復位を獲得できない症例では、患肢を牽引手術台から外して徒手整復することも有効です。


足部のホルダーを外して膝関節を軽度屈曲位として大腿部を直接徒手的に牽引します。人力ですがそこそこの牽引力を加えることが可能です。


そして、イメージをみながら骨折部の整復をするのですが、牽引手術台では絶対に施行できない肢位でも牽引できるので、骨片間の噛み込みを外せる確率が上がります。


傍からみているとプロレス技の「四の字固め」のようにも見えます(笑)。もちろんやり過ぎると術中骨折を併発するので、愛護的に徒手整復するようにしましょう。






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一般人も戦略物資の備蓄は必要

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Bloombergで興味深い記事がありました。
コロナ第2波迫る中国と対照的、台湾の視線は次のパンデミックに です。


台湾は中国からの圧力もあり、世界保健機関(WHO)などパンデミックに対応する国際機関から排除されており、自力で何とかしなければならない事情があった。同じことをしたいと考える国々にとっては貴重なお手本となっている。



台湾の当局者らはマスクの備蓄と配布の判断が早かったことを成功の一因に挙げる。政府は1月から域内で生産した全てのマスクを収用し、新規の輸出を禁止。軍の兵士らが生産ラインに加わり、政府も追加設備に資金を投じた。それから4カ月もせずに企業は1日当たりのマスク生産量を200万枚から2000万枚に増やし、定期的にマスクを住民に配ることができた。



林氏は「マスク備蓄で得た経験を他の必需品のサプライチェーン構築にも生かしていく」と説明。「政府は供給と市場価格の安定に向けて戦略物資の備蓄拡大で一段と積極的な役割を果たす」と述べた。



国内でもボチボチ言われ始めていますが、やはり戦略物資は備蓄しておくべきでしょう。これは国家レベルだけではなく一般人レベルでもだと思います。


まだコロナ禍が明けていないので、今マスクやアルコール等を備蓄するのはご法度だと思います。しかし、コロナ禍が過ぎ去ったら、N95やアルコールを備蓄しておこうと思います。


地震や台風などの自然災害対策としての食糧・水備蓄に加えて、パンデミック対策も必要なので大変ですが、地球環境は悪化しつつあるので備えておく必要がありそうです。





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若年女性の腰痛は仙腸関節炎の除外診断を!

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先日、20歳台女性が腰痛で初診されました。これぐらいの若年者がわざわざ受診するということは、よほど腰痛で悩まされているのでしょう。


単純X線像では分離症などの明らかな異常所見はみとめず、診察すると仙腸関節部の圧痛のようです。再度画像を確認しましたが、仙腸関節にも明らかな異常所見はありません。


仙腸関節由来の痛みは、看護師さん等の医療・介護系の方に顕著に多い印象です。本症例でも職業をお伺いすると介護職のようでした。


仙腸関節症の診断のためには、仙腸関節痛の誘発テストを施行して仙腸関節由来の痛みであることを確認する必要があります。


各種の仙腸関節痛誘発テストがありますが、特にGaenslen testが有用だと思います。このテストは、患側をベッドの端にして健側下肢の膝を屈曲して胸に抱えるようにします。



無題



そして検者は患側下肢をベッドの端から出して過伸展させます。普段感じているのと同じ部位に同じような痛みが再現すれば仙腸関節由来の疼痛と診断します。


今回の患者さんでは、Gaenslen testおよびFreiberg testとも陽性でした。仙腸関節由来の痛みであった場合には、仙腸関節ベルト を処方すれば痛みが軽快するケースが多いです。


ただし、腸骨を締め過ぎて大腿外側皮神経麻痺を併発しないよう説明する必要があります。成人ならモービック等の長時間作用型鎮痛剤も有用だと思います。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

脛骨高原骨折による HTOその後

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先日、脛骨高原骨折後の患者さんを診察しました。
こちらの症例なのですが、80歳台の受傷で当初は不顕性骨折でした。


骨粗鬆症で定期的に通院しているのですが、最近少し膝関節内側痛が出現したとのことで久しぶりに単純X線像を撮像してみました。



1 - コピー



こちらが2年前の画像です。脛骨外側関節面が少し陥没してしまっています。しかし、ちょうどHTOを施行したような感じになっており、内側への負担が軽減しています。


このためか、骨折する前には痛かった左膝関節内側部痛が消失していました。そして2年経過して、最近少し左膝関節内側が痛くなってきたので撮影してみました。



2 - コピー




外側・内側ともほとんどOAは進行していないように見えます。決して狙ってできるものではないですが、高齢者の軽度の脛骨高原骨折ではこのようなパターンもあるようです。






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