整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

レビュー: NCBプレート(脛骨側)

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先日、脛骨高原骨折の手術がありました。
split depression typeの骨折では、昔はシンセスのL型バットレスプレートが定番でした。


しかし、このプレートは日本人の骨に全く適合しておらず、非常にストレスフルな内固定材料です。そして、最近では各社がアナトミカルなプレートを発売しています。


今回はZIMMER BIOMETのNCB Proximal Tibiaを使用したのでレビューしてみます。このプレートの特徴は、ポリアクシャルなロッキングスクリューを使用可能なことです。



555 - コピー



ポリアクシャルなロッキングスクリューを使用可能なことはNCBシリーズの特徴なのですが、これはかなり有用だと思います。


ポリアクシャルを可能にしている関係で、さすがにプレート自体はかなりバルキーなのですが、アナトミカルな形状なのでその欠点をかなり減少させています。


脛骨高原骨折であれば、ほぼどのような骨折型にも対応できるので、かなりいい感じです。顆部の整復鉗子やボーンインパクターも工夫されており、使用感はとても良かったです。



ただし、このプレートには致命的な欠点があります。それは、サイズバリエーションが最短5穴であることです。全長13cm以上もあり、どう考えても長すぎます。


MIPOで施行すれば関係無いという話もありますが、プレートが長いと脛骨の軸方向の調整が難しくなるため、要らぬ神経を使います。


せめて3穴プレートがあれば、ベストに近い内固定材料だと思います。この点だけは非常に残念です。ZIMMER BIOMET社には、ラインナップ追加を強く望みたいところです。





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プレートは金属探知機で検出される?

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先日、橈骨遠位端骨折に対して掌側プレート固定をした患者さんの診察を行いました。雑談の中で、空港の金属探知機の話題になりました。


この方はまだ術後4か月程度ですが、すでに10回ほど飛行機に搭乗している(!)そうです。そして、金属探知機には1度も引っかかったことは無い! とおっしゃられました。


ほ~、そんなものなんですね。確かに橈骨遠位端の掌側プレートなので小さなものです。しかし、通常はあっという間に抜釘するので、飛行機に乗る方は少ないと思われます。


金属探知機には残留磁気を検出するものと、誘導電流を検出するものがあります。後者の場合は、チタンと言えども検出されます。


このため、理論的にはチタン製内固定材料は、金属探知機に検出されてもおかしくないのです。しかし、実際にはプレートのサイズが小さいので、検出されないのでしょう。


一方、人工関節に関しては、空港の金属探知機に引っかかった人を目撃したことがあります。大柄の外国人で、THAの手術を受けたと保安員に説明していました。


いずれにせよ、
小さなプレート程度では空港の金属探知機にひっかかりにくいという貴重な体験をお伺いできました。





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鎖骨骨折手術と神経根症

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先日、鎖骨骨折後の偽関節手術を経験した私は、保存治療に対して少し臆病になっています。やはり、鎖骨の偽関節手術は面倒なので、できればやりたくない手術なのです。


このため、下記の条件を全て満たしてしまう患者さんに関しては、渋々ですが手術治療を勧めるようにしています。

  •  第3骨片を伴う粉砕骨折
  •  メインの骨片間の接触がない
  •  ヘビースモーカー



術式に関しては、リコンストラクションプレートを選択することが多いです。プレート固定では、ドライバーが患者さんの下顎が当ってスクリュー挿入の障害になることがあります。


これを避けるためには、頭部を健側に回旋させてドライバーが下顎に当らないようにする必要があります。


ほとんどの症例で問題なく手術を施行できますが、40歳以上の患者さんの場合には、頚椎症性神経根症の存在に注意する必要があります。


もともと頚椎症性神経根症のある患者さんでは、術中に頭部を無理に回旋させることで、術後に症状が増悪する場合があります。


術後に神経根症を併発すると、耐えがたい上肢痛がしばらく続く。。。 これを経験すると、患者さんに恨まれるので、絶対に避けねば! という気持ちになります。


術後の頚椎症性神経根症併発リスクを確認するため、術前には必ずSpurling testを施行しています。このときに陽性になる場合は、術中の頭位に注意しましょう。







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愚痴:新人研修もやり過ぎはダメ!

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先日、外来をしていると終了間際に近くの小学校から受診依頼がありました。鉄棒から落ちた児童の前腕が、傍目に見て分かるほどに変形しているとのことです。


そりゃまずいな、ということで即受診してもらうことにしました。12時過ぎのことなので、新患受付もひと段落している時間帯です。


児童は痛がって泣き叫びながら来院しました。こちらは診察室に居るのですが児童の到着が分かったほどです。あぁ、来たなと待ち構えていましたが、10分経っても受付られません。


予約患者さんをさばきながら、受付完了通知が来ないなぁ~と思っていました。この病院の受付業務は普段はさほど遅くないのですが、今日に限って遅すぎる。


不信に思った外来看護師さんが医事課に催促にいくと、なんとベテランが新人職員に教えながら入力しているではないですか!!! 


当然、受付は待合とツウツウなので、泣き叫ぶ児童の声は聞こえているはずです。職員さん、腹が座っているというか、何と言うか・・・


もちろん、4月なので新人職員の研修は重要です。しかし病院なので、やはり患者さんファーストな対応をお願いしたいものです。。。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








愚痴: 救急車を使い倒す

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先日、90歳前半の高齢者が腰痛で救急搬送されました。通常ストレッチャーで搬送されますが、救急室に到着すると、すでに車椅子で座っていました。


それなりに痛みはあるようですが、単純X線像では特に異常所見を認めません。MRIでは亜急性の第9胸椎圧迫骨折を認めました。強い希望があったため、入院となりました。


ここまでは治療経過なのですが、入院翌日に外出希望がありました。独り暮らしで身寄りも無いため、忘れ物を取りに行きたいとのことでした。


認知症は無く独歩可能であったため、外出許可を出したのですが、その日の夕方に救急要請がありました。その患者さんが最寄駅で動けなくなって救急要請したとのことです。


外出時は歩行可能なのに、帰りに(しかも駅から)都合良く救急要請??? 案の定、腰痛の増悪は無く、すたすた歩いて救急室に乗り込んできました・・・


この患者さんは生活保護で、救急車をタクシー代わりに日常的に利用しているそうです。救急隊員も「いつものことです・・・」苦笑していました。


ここまで徹底して救急車をタクシー代わりに利用する人は珍しいですが、いくら御高齢の生活保護患者とはいえ、このようなモラルハザードは許されないのではないかと感じました。





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