整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

内固定材料別のTHA難易度

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タイトル違いで失礼します。昨日ブログ内で告知したオンラインサロンですが、いきなり13名の先生方から入会申し込みがあり、総勢40名を超える大所帯になりました。


もともとすごい先生方がたくさん居ましたが、すごい能力や経歴を持った先生方が加入されて「ごった煮感」が更にパワーアップされました。



この方は私よりも結果を出しているのでは??? と感じる先生も散見されるので、私もやる気スイッチを入れて再始動しようと思います。


それにしても、世の中広いモノですね。少なくとも自分の周囲ではお目にかかったことのないような先生方が、全国に散らばっていることは大きな発見でした。


もちろん、今から自分のキャリアを考えたり資産形成を始めようという先生も多数居られます。ご興味のある方は、是非 こちら をのぞいてみてくださいね!



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最近、大腿骨近位部骨折後のTHAがいくつか続きました。
再置換術が難しいのは当然ですが、外傷後のTHAもなかなかクセモノのことが多いです。


私の独断と偏見で、術前に使用されている内固定材料の種類別のTHAや人工骨頭置換術の難易度を考察してみました。結論から言うと下記のごとくです。




髄内釘(short nail) > CHS > CCS / ハンソンピン 



手術の難易度としては、概ね上記だと感じています。髄内釘が最も難しい一方で、CCSでは通常に近いTHAや人工骨頭置換術であることが多いです。


髄内釘が難しい理由は、ネイル周囲に形成されたpedestalが邪魔をして、大腿骨髄内の至適位置にリーミングやラスピングすることが難しいからです。


CHSではラグスクリュー部にpedestalを形成しますが、大きな問題になることはありません。CCSやハンソンピンではCHS以上にpedestalによる問題が発生する確率は小さいです。


もちろん、頚部骨折といえども大腿骨近位の軟部組織は瘢痕化しているため、手術操作には慎重さが求められることは言うまでもありません。






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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




透析医療の驚くべき数字

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先日、日経で人工透析に関するニュースがありました。
人工透析への助成年1兆円超 医療費削減の焦点に です。




 高齢化が進むのに伴い、低下した腎臓の機能を補う人工透析治療を受ける人が増えている。その数は30万人を超えて医療費は1兆円超となり、膨らむ人工透析のコストの抑制が医療費削減の焦点になりつつある。安定した収入が見込めるため安易に透析を導入する医療機関もあり、厚生労働省は透析の診療報酬を減額して医療費削減に乗り出す方針だ。


 透析は腎臓の代わりに機械などで体内の老廃物を人工的に取り除く治療法。一般的には週3回受ける患者が多く、医療費は1人当たり年間約500万円かかる。高齢者が増えるのに伴って患者数も増えており、2016年末は約33万人と00年末に比べ約6割増えた。医療費は年間1兆6千億円に膨らみ、同40兆円規模の日本の総医療費の4%程度を占めている。


中略


 患者数が増え、人工透析を手掛ける医療機関は15年末時点で全国に約4400カ所と、この10年で約400施設増えた。


中略


 現在、原則1万円の患者の自己負担は維持し、例えば透析治療による医療費が特に多い病院など、一定の基準を設けて引き下げの対象とする方針だ。具体的な基準は今後詰め、18年度の診療報酬改定から実施する。  





恥ずかしながら、私は透析の医療費に関して全く無知でした。驚いたのが下記の数字です。トンデモナイ数字のオンパレードです。

  • 医療費1兆6000億円
  • 一人当たり医療費が年間500万円
  • 透析施設が10年で1割増
  • 透析患者の自己負担1万円/月


う~ん、絶望的な気持ちになりました。。。これは、いくらなんでもひど過ぎる数字だと思います。こんなことしていたら国民皆保険制度を維持できるはずがありません。


「人の命は地球より重い」という考え方があるのかもしれませんし、弱者に寄り添う気持ちも大切ですが、それでも限度というものがあります。


私たち医師は透析医療の受益者側ですが、こんなことをしていると国がもたないと感じました。厚生労働省には、勇気をもって透析医療の闇に切り込んで欲しいものです。






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踵骨骨折後の後遺障害

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先日、踵骨骨折後後遺症の患者さんを診察しました。初回受傷は10年ほど前です。それなりに良好な整復位を得ているのですが、それでも頑固な疼痛が残存しています。


踵骨はその形態が複雑です。CTにより骨片転位の把握が可能であるものの、技術的に完全な解剖学的整復位を獲得することが難しく、変形癒合から後遺障害を残しやすい骨折です。


後遺障害は、主に骨関節、筋腱、軟部組織に由来しています。以下に変形治癒による障害の診断と治療をまとめました。




骨関節

  • 変形性距骨下関節症 → 経年的に疼痛緩和することが多いので足根洞にストロイド注射
  • 足底骨突出変形 → 診断は容易。足底板による突出部の免荷、突出部切除術

筋腱
  • 踵骨外壁の膨隆、横径拡大による腓骨筋腱炎 → 腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射

軟部組織
  • 扁平足障害 → 足底板。稀に踵骨隆起弯曲骨切術などの手術療法
  • アキレス腱停止部の骨棘形成 → 足底板、ストロイド注射



今回の方は、踵骨外壁の膨隆と横径拡大による腓骨筋腱炎だったので、腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射を施行しました。効果はまずまずでした。


私の経験では、踵骨骨折後の後遺障害として、腓骨筋腱炎が多い印象です。そうであるのなら、やはりストロイド注射がよく効きます。






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術中側面透視カバーのアイデア

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相互リンクいただいている整形外科医のための英語ペラペラ道場で、非常に興味深い記事を拝読しました。整形外科:オススメの術中側面透視カバー です。




整形外科手術では,術中に正面像,側面像の透視を見る機会が多いと思います.

正面は良いのですが,側面を見ようと思うと,不潔なエリアにあった管球が術野に近づいてきますね.側面像をみるたびに,シーツを交換している施設もあるかと.

(逆に回転させると,C-armの弧の部分が術野にかぶさり,ワーキングスペースが制限されます.)

脊椎手術は,最近は経皮的にスクリュー挿入を行うことが多く,2方向の透視をみながらスクリューを挿入します.側面を見るたびに,「術野が不潔になりそうで嫌だな...」とストレスを感じていました.

先日,村中医療器の TIDIアーマー という透視カバーを利用したところ,とても使い勝手が良かったです.

お値段もまずまず.12セット 12万円




TIDIアーマーの動画も一緒に紹介されていました。視聴したところ、非常に分かりやすい動画でした。う~ん、これはいいですね!






ただ、お値段が少々高めです。しかもディスポなので、節約家の私にはどうも性に合いません(笑)。そこで、コンセプトだけ取り入れた何とか安くあげる方法を考えてみました。


THAでDirect Lateral Approach(Hardinge Approach)やOCMを施行する際、二つ折りにしたシーツの両端をテープで貼って大きな袋状にして、脚を落としたことを思い出しました。


この方法だと安価に施行できそうです。村中医療器様には申し訳ないですが、アイデアだけ拝借させていただこうと思います。英語ペラペラ道場主先生、ありがとうございました!





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精神疾患は骨癒合促進因子?!

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先日、上腕骨近位端骨折(4 part骨折)の患者さんの治療を行いました。この患者さんは統合失調症の既往があり、現在も寛解状態とは言えません。


私の勤務する病院は心療内科医師が居ないため、統合失調症の患者さんの入院治療は難しいです。しかし、近隣にも心療内科医師の居る医療機関はありません。


まさか、精神科医師を求めて大学病院に送るわけにも行かず・・・。考えた末に、外来で保存治療を行うことにしました。通常なら手術を施行してもおかしくない症例です。


ちょっと無謀ではないのか? と思われるかもしれませんが、実は私には勝算がありました。それは、精神疾患の患者さんは、骨癒合しやすい傾向にあると考えているからです。


精神疾患の患者さんは骨癒合しやすい上に、関節拘縮もきたしにくい印象です。おそらく痛みに強くてどんどん患肢を動かすため、骨癒合が促進されて関節拘縮もきたしにくいのでしょう。


以前、尺骨骨髄炎で尺骨の中央1/2を完全に切除した患者さんが、期せずしてどんどん仮骨形成して、術後3ヵ月で尺骨が再生したことを目の当たりにして確信に変わりました。。。


今回の患者さんは受傷後8週で、4 part骨折が完全に骨癒合しました。手術しなくて良かった。精神疾患の患者さん=骨癒合しやすい、は迷信ではないような気がします。






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