整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

高齢者

70歳でもこんなに運転能力が落ちる!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
発汗反応で高齢ドライバーの運転能力を評価 です。




高齢になるほど自動車での移動の必要性が高くなるが、その一方で判断能力や運動能力は低下していく。どのような状態ならば運転可能であるのかの評価は重要であるものの、その判断基準は確立していない。


信州大学保健学科実践作業療法学講師の岩波潤氏は、手掌発汗反応と皮膚電位反射を指標とする自動車運転認知行動評価装置で検討を行い、同装置が高齢ドライバーの誤操作を評価しうることを第24回日本発汗学会(8月27〜28日)で報告した。



運転に関わる認知行動を実態に即して評価  

今回、岩波氏が用いた自動車運転認知行動評価装置は、同大学基礎作業療法学教授の小林正義氏が開発したもの。危険が予測される映像に合わせて模擬運転操作を行わせ、ブレーキなどの操作反応と同時に皮膚電位反射と手掌部発汗量を測定して評価を行う。同装置は、70歳以上の運転者に行われている警視庁式運転適性検査に比べて、運転に関わる認知行動をより実態に即して評価することが可能という。  


対象は、日常的に運転を行っている高齢群100人(男性46人、女性54人、平均年齢70.0歳)と、大学生の若年群99人(同29人、70人、21.8歳)。狭い路地で見通しの悪い2場面(十字路、丁字路)の映像を用いて、両場面で正しくブレーキ操作できた被験者を操作群、それ以外を非操作群と定義し、手掌部発汗量と併せて検討を行った。



ブレーキ操作を正しく行えない群は発汗量が高値  

その結果、高齢群では非操作群(69人)が、若年群では操作群(91人)がそれぞれ有意に多く(P<0.01、χ2検定)、高齢群の約7割は危険予測場面と一致したブレーキ操作ができていなかった。危険予測場面の発汗量は高齢群、若年群ともに非操作群の平均値が操作群に比べ有意に多かった。また、一般に手掌部発汗量は加齢によって低下するとされるが、操作群、非操作群ともに高齢群は若年群より発汗量が有意に多かった(P<0.01、Tukey-Kramer検定)。これらの結果は、危険が予測される場面で、高齢群や非操作群が高い緊張状態にあることを示すものと考えられる。  


岩波氏は発汗量とブレーキ応答の関係が分かる典型例として、危険予測場面における非操作群高齢者(78歳男性)と操作群若年者(19歳女性)のデータを紹介した(図)。このデータから、正しいタイミングでブレーキを踏んだ若年者は操作に応じて発汗量が増え、ブレーキ操作を正しく行わなかった高齢者は、発汗量が高値のまま変化していないことが分かる。


図.危険予測場面(十字路)における非操作群高齢者と操作群若年者の発汗反応とブレーキ応答




以上の結果から、同氏は「本装置による模擬運転テストは、高齢ドライバーの危険の見落としや誤操作を評価できる可能性がある」と述べ、「今後は、飛び出しなど予期せぬ危険場面を用いた検討についても行っていきたい」と結論付けた。

                                 





ほぉ、これはちょっとコワい報告ですね・・・。何となく予想はしていたのですが、高齢者とは言え比較的若い70歳の方と22歳の若年者との間に、ここまでの差があるとは思いませんでした。


特に70歳の約7割の人が、危険予測場面と一致したブレーキ操作ができなかったのは衝撃的です。実際の公道上でも、同じようなことが知らないうちに起こっているのでしょう。


日本は超高齢化社会に進んでいくので、高齢者ドライバーの扱いをどうするのかは大きな問題です。特に都市部以外では生活の足になっているので安易に制限をかけるのは難しいです。


この問題を解決する手段のひとつは自動運転技術なのかもしれません。交通外傷を多数扱う整形外科医としては、早く実現化して欲しいところです。

 




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帯状疱疹はワクチンで予防できる!?

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
VZV特異的細胞性免疫の低下が帯状疱疹を招く です。




帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛(PHN)は激しい痛みをもたらす疾患だが,高齢化の進行で患者数が増え続けており緊急の対策が求められている。米国では高齢者の帯状疱疹予防に高力価の水痘ワクチンが用いられており,日本でも水痘ワクチンの適応拡大が申請中である。


水痘と帯状疱疹は同じウイルス(varicella -zoster virus;VZV)によって起こるとはいえ,病態の異なる2疾患がなぜ同じワクチンで予防可能なのか。その理論的背景として,香川県の小豆島で行われた大規模前向き疫学調査The Shozu Herpes Zoster Study(以下,小豆島スタディ)があった。


小豆島スタディは,小豆島の50歳以上の住民を対象に,2008年4月〜13年3月にかけて実施された。登録者をA調査の6,837人,B調査の5,320人,C調査の365人(60歳以上)に振り分けた。調査期間は登録時より3年間で,月1回,帯状疱疹症状の有無などを尋ねる電話調査を全例で行い,B調査では登録時の皮内テスト,C調査では登録時および1,2,3年後の皮内テストと血液検査を追加した。  


調査を行った3年間の帯状疱疹発症者は396人,年間発症率は1.07%だった。これは米国のOxmanらの報告に近似した数値である。PHNの発症者は56人で,帯状疱疹からの移行率は14.1%だった。性別では,男性137人(年間発症率0.83%),女性259人(同1.27%)と,女性の発症が多かった。年齢層で検討すると,男女とも70歳代にピークがあり,80歳以上で低下していた(図1)。


図1



皮内テストで紅斑長径を測定できたのは5,527例で,平均値は14.24mmだった。男女間で差はなかったが,年齢上昇にしたがって紅斑は有意に小さくなっていた(図2)。


図2


また,過去の帯状疱疹罹患歴で比べると,「なし」例で有意に小さかった。奥野氏はこれらの結果から「VZVに対する細胞性免疫は加齢で弱まり,帯状疱疹罹患で増強する」とした。


一方,C調査群では対照的な結果が得られた。いずれの検査法でも60歳代<70歳代<80歳代と,加齢に伴い液性免疫が有意に強まっていたのである。すなわち,VZVに対する細胞性免疫は加齢で弱まるが,液性免疫は増強することが確認された。


登録時の皮内テストで紅斑長径を測定した5,527人からは,期間中に170人が帯状疱疹を発症した。この発症の有無で平均紅斑長径を比較すると,発症者の8.411mmに対し未発症者は14.425mmと発症者の紅斑が著明に小さかった。両者の差は,性,年齢,帯状疱疹罹患歴を共変数とする共分散分析でも有意であった(P<0.0001)。PHNについて検討を行うと,発症者29人の平均紅斑長径は5.788mm,未発症者は14.285mmと,帯状疱疹と同様の結果が得られた。  


そこで,全例(5,527例)を紅斑長径5,10,15,20,25mmで6群に分け,帯状疱疹の発症率を比較した。すると,全例の発症率は1.03%だったが,5mm未満例は2.49%,25mm以上例は0.33%と,紅斑が小さいほど発症が多いことが確認された(図3)。同様に,PHNの発症率は全例では0.17%だったが,5mm未満例では0.61%と著明に高い値だった。この成績から,VZV特異抗原を用いた皮内テストが,帯状疱疹発症を予測するマーカーとなりうることが示された。






さらに,帯状疱疹発症者の皮膚症状と痛みの重症度をスコア化した検討からは,重症度と皮内反応(紅斑,浮腫)の強さが逆相関することが確認された。以上の結果は,VZV特異的細胞性免疫の低下が,帯状疱疹の発症と重症化,PHNへの移行に強く関わることを示唆している。加齢に伴い帯状疱疹の発症が増えることは広く知られ今回の研究でも確認されているが,VZVに対する細胞性免疫は加齢で低下し,液性免疫は逆に増強することが見いだされた。液性免疫が重要な水痘とは異なり,帯状疱疹の発症には細胞性免疫の低下が決定的である点が示されたのである。  


この点からは,帯状疱疹予防におけるVZV特異的細胞性免疫増強の重要性が見えてくる。2003年に高橋らは,50歳以上の被験者に水痘ワクチン(岡株,微研)を接種。前後で皮内テストを行った結果,接種前に陰性(紅斑長径5mm未満)であった被験者の88%が陽転し,66%が10mm以上になったと報告した。すなわち,水痘ワクチンがVZV特異的細胞性免疫を増強する点は確認されている。  


小豆島スタディと高橋らの成績から,水痘ワクチン接種が高齢者の帯状疱疹予防に有用であることが推測される。





帯状疱疹は、初診で整形外科医が診察することが多いです。今回の研究でも示されているように高齢者に多いので、頸椎症性神経根症・肋間神経痛・腰部脊柱管狭窄症と紛らわしいです。


また、帯状疱疹の既往がある待機手術の患者さんでは、術後に帯状疱疹を併発して帯状疱疹後神経痛(PHN)に移行する可能性があり、主治医としても気を使います。


以前、帯状疱疹の予防効果に期待して、みずぼうそう予防の水痘ワクチンをTHAの術前に施行したことがありますが、今回の研究はその妥当性を示唆しています。


高齢になるにつれて低下するVZVに対する細胞性免疫を補う意味でも、早く日本でも米国のように帯状疱疹ワクチンが承認されれば良いですね。




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整形外科医は常在戦場?

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先日、外反膝のTKAを施行していた際に救急外来から電話がありました。
大腿骨転子部骨折の高齢者が搬入されてきたため、整形外科医への治療依頼でした。



ちょうど、インプランテーション直前だったので少し迷いましたが、最後の経口摂取が午前8時だったとのことで、当日手術を決断しました。


この方はかなり認知症が高度で、COPDもあったため待機手術は危険と判断したのです。そこで、救急担当医師に術前検査を口頭で依頼しました。


ちなみに高齢者の下肢骨折に対する当日手術で、私がチェックしているのは下記のごとくです。これについてはこちらでまとめています。

① 心機能 
② 高度弁膜狭窄症の有無 
③ 腎機能 
④ 重度肺炎の有無



TKAが終了してからバタバタと診察や手術説明を行い、午後15時に入室させることに成功しました。ひたすら動き回った1日でしたが、術後経過は良好で当日手術が奏功したようです。


やはり、高齢者の大腿骨近位部骨折では、可能な限り早期に手術を施行することが救命率向上に寄与していると思います。


当日手術は、整形外科医だけではなくコメディカルのスタッフにもかなりの負荷をかけてしまいますが、患者さんを通しての社会貢献だと思ってがんばり続けたいと思います。



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従来型DMARDsも結構使える!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。MTX以外のcsDMARDs単独で対応可能なRA患者が存在  ~NinJa 2013年度データベース~ からです。




国立病院機構相模原病院リウマチ科医長の松井利浩氏は,国内コホート研究NinJaの2013年度データ(1万3,945例)を用いて関節リウマチ(RA)治療薬の使用状況を検討。メトトレキサート(MTX)以外の従来型抗リウマチ薬(csDMARDs)のニーズがあることを指摘した。


2013年度NinJaデータベースを検討した結果,MTX以外のcsDMARDsの使用率(延べ使用薬剤数/全登録患者数)は46.6%であった。2003年度データベースから,MTX以外のcsDMARDs使用率の推移を見ると,2003年度(60.6%)から低下するものの,2009年度から2013年度調査結果まで使用頻度はほぼ同等であったことから,csDMARDsに対しては,ある一定のニーズが存在することが分かった。  


MTX以外のcsDMARDsの内訳は,サラゾスルファピリジン(SASP)38.3%,ブシラミン(BUC)とタクロリムス(TAC)がそれぞれ26.2%と3剤で8割以上であった。TACは最近になるほど使用頻度が高かった。  


MTX以外のcsDMARDsの使用法を見ると,単独使用(csDMARDs同士の併用含む)はSASPで36.8%,BUC 25.9%,TAC 21.2%などであった。MTX併用およびMTX・生物学的製剤(Bio)との3剤併用は,SASPではそれぞれ40.6%,41.8%,BUCで23.8%,28.5%,TACで22.2%,20.2%などであったが,Bio併用に関してはSASP 26.5%,BUC 17.8%に対し,TACでは41.0%と高かった。  


年齢別のcsDMARDs使用率を見ると,MTXは60歳代までは6割以上だが70歳代から低下,MTX以外のcsDMARDsは加齢に伴い上昇,80歳以上ではMTXより高く(図),MTX以外のcsDMARDsの中ではSASPが最も高かった。70歳代のMTX以外のcsDMARDs単独使用率は23.4%,80歳以上では34.8%であった。


図表 


使用法別に患者背景や治療経過を分析した結果,疾患活動性(clinical disease activity index)はcsDMARDs単独ではMTX単独より高く,MTX併用と同等,Bio併用および3剤併用に比べて低かったが,年齢や発症年齢はMTX単独,MTXまたはBio併用,3剤併用に比べて有意に高かった。


ステロイド使用率はMTX単独より高く使用量も多かったが,抗シトルリン化ペプチド抗体あるいはリウマトイド因子の陽性率はMTX単独に比べて有意に低いことが分かった。  


松井氏は,MTX以外の“csDMARDs単独でも十分対応できる”患者が存在する可能性を指摘。「MTXを使用できない患者や高齢患者の治療アルゴリズムを考えるべき」と述べた 。

                                 





この報告は、市中病院で関節リウマチ診療をしている者としての感覚にほぼ合致しています。やはり80歳を越える高齢者にMTXを処方することは心理的にも憚られます。


80歳を越える高齢者に対して、私は消去法的にサラゾスルファピリジン(SASP)を処方することが多いです。個人的にはブシラミンは過去の薬というイメージが強いので処方しません。


タクロリムスはそこそこ有効な印象ですが、薬価が高いため患者さんの評判が悪いです。薬価と効果の兼ね合いで、そこそこのバランスが取れているSASPを選択することが多いです。


報告の最後に、抗CCP抗体陽性率がMTX群に比べて優位に低いとのことですが、抗CCP抗体が低いのであれば、無理してMTXを使用するのはやめておこうという気持ちがあるのでしょう。


高齢の関節リウマチ患者さんは、合併症併発リスクが高いため恐々と治療を行っています。松井先生がおっしゃられるように、高齢関節リウマチ患者さんの治療指針を作成して欲しいものです。



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トラムセットは入院中が処方し易い

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私は鎮痛剤を選択する場合に、腎機能障害がロキソニン等と比べて少ないと言われているトラムセットを使用するケースが多いです。


トラムセットは眠気と便秘が2大副作用なので、外来では若年者であっても慎重に眠前1錠から投与開始するケースが多いです。このため、導入が面倒くさい印象のある薬剤です。


上記の副作用のため、私は高齢者には使いづらい薬剤だと思っていました。何故なら高齢者には便秘症の方が多いですし、ふらついて転倒するリスクもあるからです。


一方、整形外科の入院患者さんには高齢者が多いです。前述したように以前から私には「高齢者にトラムセットは使いにくい」という刷り込みがありました。


しかし良く考えたら、入院中の高齢者に関しては外来でトラムセットを処方することに比べて、眠気と便秘といった副作用に注意するストレスがそれほど高くないことに気付きました。


何故なら、入院中の方に上記の副作用が発生しても簡単に対処できるからです。トラムセットの副作用は比較的早期に出現します。


このため、眠前1錠服用してもらって翌日に患者さんの回診をすることで、少なくとも眠気やふらつきの有無は確認できます。便秘に関しても入院中であれば容易に緩下剤で調整可能です。


このことに気付いてから、入院中の高齢の患者さんの疼痛コントロールでは積極的にトラムセットを使用するようになりました。疼痛治療も日々変化していくことを実感します。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



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