整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

高齢者

従来型DMARDsも結構使える!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。MTX以外のcsDMARDs単独で対応可能なRA患者が存在  ~NinJa 2013年度データベース~ からです。




国立病院機構相模原病院リウマチ科医長の松井利浩氏は,国内コホート研究NinJaの2013年度データ(1万3,945例)を用いて関節リウマチ(RA)治療薬の使用状況を検討。メトトレキサート(MTX)以外の従来型抗リウマチ薬(csDMARDs)のニーズがあることを指摘した。


2013年度NinJaデータベースを検討した結果,MTX以外のcsDMARDsの使用率(延べ使用薬剤数/全登録患者数)は46.6%であった。2003年度データベースから,MTX以外のcsDMARDs使用率の推移を見ると,2003年度(60.6%)から低下するものの,2009年度から2013年度調査結果まで使用頻度はほぼ同等であったことから,csDMARDsに対しては,ある一定のニーズが存在することが分かった。  


MTX以外のcsDMARDsの内訳は,サラゾスルファピリジン(SASP)38.3%,ブシラミン(BUC)とタクロリムス(TAC)がそれぞれ26.2%と3剤で8割以上であった。TACは最近になるほど使用頻度が高かった。  


MTX以外のcsDMARDsの使用法を見ると,単独使用(csDMARDs同士の併用含む)はSASPで36.8%,BUC 25.9%,TAC 21.2%などであった。MTX併用およびMTX・生物学的製剤(Bio)との3剤併用は,SASPではそれぞれ40.6%,41.8%,BUCで23.8%,28.5%,TACで22.2%,20.2%などであったが,Bio併用に関してはSASP 26.5%,BUC 17.8%に対し,TACでは41.0%と高かった。  


年齢別のcsDMARDs使用率を見ると,MTXは60歳代までは6割以上だが70歳代から低下,MTX以外のcsDMARDsは加齢に伴い上昇,80歳以上ではMTXより高く(図),MTX以外のcsDMARDsの中ではSASPが最も高かった。70歳代のMTX以外のcsDMARDs単独使用率は23.4%,80歳以上では34.8%であった。


図表 


使用法別に患者背景や治療経過を分析した結果,疾患活動性(clinical disease activity index)はcsDMARDs単独ではMTX単独より高く,MTX併用と同等,Bio併用および3剤併用に比べて低かったが,年齢や発症年齢はMTX単独,MTXまたはBio併用,3剤併用に比べて有意に高かった。


ステロイド使用率はMTX単独より高く使用量も多かったが,抗シトルリン化ペプチド抗体あるいはリウマトイド因子の陽性率はMTX単独に比べて有意に低いことが分かった。  


松井氏は,MTX以外の“csDMARDs単独でも十分対応できる”患者が存在する可能性を指摘。「MTXを使用できない患者や高齢患者の治療アルゴリズムを考えるべき」と述べた 。

                                 





この報告は、市中病院で関節リウマチ診療をしている者としての感覚にほぼ合致しています。やはり80歳を越える高齢者にMTXを処方することは心理的にも憚られます。


80歳を越える高齢者に対して、私は消去法的にサラゾスルファピリジン(SASP)を処方することが多いです。個人的にはブシラミンは過去の薬というイメージが強いので処方しません。


タクロリムスはそこそこ有効な印象ですが、薬価が高いため患者さんの評判が悪いです。薬価と効果の兼ね合いで、そこそこのバランスが取れているSASPを選択することが多いです。


報告の最後に、抗CCP抗体陽性率がMTX群に比べて優位に低いとのことですが、抗CCP抗体が低いのであれば、無理してMTXを使用するのはやめておこうという気持ちがあるのでしょう。


高齢の関節リウマチ患者さんは、合併症併発リスクが高いため恐々と治療を行っています。松井先生がおっしゃられるように、高齢関節リウマチ患者さんの治療指針を作成して欲しいものです。



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トラムセットは入院中が処方し易い

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私は鎮痛剤を選択する場合に、腎機能障害がロキソニン等と比べて少ないと言われているトラムセットを使用するケースが多いです。


トラムセットは眠気と便秘が2大副作用なので、外来では若年者であっても慎重に眠前1錠から投与開始するケースが多いです。このため、導入が面倒くさい印象のある薬剤です。


上記の副作用のため、私は高齢者には使いづらい薬剤だと思っていました。何故なら高齢者には便秘症の方が多いですし、ふらついて転倒するリスクもあるからです。


一方、整形外科の入院患者さんには高齢者が多いです。前述したように以前から私には「高齢者にトラムセットは使いにくい」という刷り込みがありました。


しかし良く考えたら、入院中の高齢者に関しては外来でトラムセットを処方することに比べて、眠気と便秘といった副作用に注意するストレスがそれほど高くないことに気付きました。


何故なら、入院中の方に上記の副作用が発生しても簡単に対処できるからです。トラムセットの副作用は比較的早期に出現します。


このため、眠前1錠服用してもらって翌日に患者さんの回診をすることで、少なくとも眠気やふらつきの有無は確認できます。便秘に関しても入院中であれば容易に緩下剤で調整可能です。


このことに気付いてから、入院中の高齢の患者さんの疼痛コントロールでは積極的にトラムセットを使用するようになりました。疼痛治療も日々変化していくことを実感します。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



圧迫骨折患者さんの第一選択薬は?

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以前、腎機能に優しい整形外科医で記載したように、高齢者に対してはできるだけNSAIDsの長期投与を避けるべきだと思います。このことに関しては、COX-2阻害剤も例外ではありません。


最近、立て続けに80歳台の高齢者の脊椎圧迫骨折の入院がありました。受傷から3~4週間程度はかなり痛みがあるので、フレームコルセット装着下であっても離床が困難となります。


ロキソニン等のNSAIDsを、80歳台の高齢者に3~4週間も投与し続けることは少し気持ち悪いです。しかし、アセトアミノフェンでは鎮痛効果をあまり見込めません。


そこで、最近では積極的にトラムセットを投与するようになりました。外来診療では便秘・眠気・嘔気などの副作用が気になって高齢者には処方しにくいです。


しかし、入院中の患者さんなら副作用を併発しても迅速に対応できるので、NSAIDsやアセトアミノフェンではなく、腎機能障害の少ないトラムセットを第一選択で処方するようにしたのです。


トラムセットなら3~4週間程度投与しても、それほど大きな問題は併発しなさそうです。また、NSAIDsやアセトアミノフェンよりも鎮痛効果が高いとのことで、患者さんからの評判も上々です。


外来では処方をはばかられる患者層でも入院なら簡単に導入できるので、脊椎圧迫骨折のように比較的長期投与が必要な方には、トラムセットを第一選択にしてもよいかもしれませんね。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





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高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!

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先日、転倒してから腰が痛くて立てなくなったという患者さんが救急搬送されました。「腰が痛い」というので整形外科の私が救急を受けたのですが、搬入時の酸素飽和度が80%台でした。


問診を取ると、数日前からかなり呼吸が苦しかったようです。取りあえず胸部・腰椎・胸腰椎・骨盤Xpを施行すると、右肺野が真白でした。明らかに肺炎を併発しています。


L1圧迫骨折もありましたが、重症度から考えて内科入院となりました。今回のように肺炎を発症してしんどいために転倒して骨折するケースは非常に多いと思います。


私の勤務している施設では入院を必要とする骨折の半分近くに肺炎が先行している印象を受けます。「女性を見たら妊娠を疑え!」と同様に、「高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!」ですね。


この考え方をしていると、大腿骨近位部骨折「術後」に肺炎を併発した!などのトラブルを回避できる確率が上がります。「術後」ではなく「術前」から肺炎を併発しているケースが多いのです。


単純X線像で肺野に浸潤影が無いことや熱発していないことでは、肺炎を除外することはできません。高齢者の肺炎ではあまり熱発しないこともあるからです。


長年整形外科医をやっていると、さまざまな危機回避能力を身に着けます。今回の「高齢者の骨折を見たら肺炎を疑え!」も、私がいつも注意していることです。



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新規入院が2名とも骨折+肺炎・・・

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今日は正月明けの月曜日だったので大変でした。休み中に大腿骨頚部骨折の患者さんが2名入院していたのですが、両者とも38度台の熱発をしています。


血液生化学検査を施行したところ、両者ともWBC/CRP上昇していました。 これはあまり良くない検査結果だなぁと思い、胸部CTを施行したら肺炎を併発していました。


両者とも入院時から熱発していたので、、「大腿骨頚部骨折→肺炎」ではなく、「肺炎 → 大腿骨頚部骨折」というストーリーであった可能性が濃厚です。


つまり、肺炎を発症してしんどくなったために転倒して大腿骨頚部骨折を併発したということです。大腿骨近位部骨折では、このパターンが非常に多いため注意を要すると思います。


それにしても、やはり高齢者の熱発は要注意だと思いました。私は入院中の高齢者(>80歳)が37度台後半以上の熱発したら、すぐに血液生化学・尿検査と胸部単純X線像を施行します。


過剰医療の謗りを受けるかもしれませんが、私の経験上は80%以上の確率で治療を要する肺炎・尿路感染症・胆管系疾患等を併発していると感じています。高齢者の熱発は要注意ですね。



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