昨夜は、アルバイト先の新年会に出席してきました。
普段あまり接点の無い先生方とたくさんお話できて有意義でした。


その中のひとりに、在宅医療をされている方が居られました。在宅医療の話はあまり直接お伺いする機会が無かったので、非常に興味深く拝聴しました。


在宅医療では検査もあまりできないので、基本的には問診と簡単な身体所見を取るだけです。それだけでは不安になりませんか？とお伺いしたところ、２つのポイントを教えてくれました。


その２つのポイントとは、下記のごとくです。
①　家族や看護スタッフから普段と変わった様子が無いかを訊く
②　熱発していたら要注意


①に関しては、慢性硬膜下血腫などを念頭に置いています。教科書的には片麻痺や意識障害が云々とありますが、実際の在宅医療の現場ではそのような知識はあまり役に立ちません。


近親者などの普段から頻回に接している方からの「最近、様子が変わってきた」という情報が、疾患発見の重要なポイントになるそうです。


②に関しては、高齢者は生体反応に乏しいので、38度以上の熱発をしているということは何かマズイことが起こっている可能性が非常に高いとのことです。


これに関しては私も全くの同意見で、高齢者の38度以上の熱発は極めて危険なシグナルだと思っています。実際、かなりの確率で肺炎や尿路感染症を併発しています。


このように他科の医師と話をすることで、いろいろな自分の知識や経験がブラッシュアップされます。是非、積極的に機会を見つけていろいろな方とお話することをお勧めします。



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今日の午前は出張先での外来でした。70歳台の男性が右肩関節部痛で2ヵ月ほど通院しています。単純X線像上では特記する所見が無く、肩関節周囲炎と診断していました。


肩関節周囲炎の治療では鎮痛が重要なので、各種の消炎鎮痛剤投与や肩関節注射（肩峰下滑液包内注射も含む）を施行しましたが全く効果がありません。


最終的にはトラムセットを４錠投与したのですが、全く効果がありませんでした。ここまでくると流石におかしいので採血したところ、ESRが70mm/hと異常亢進していました。


以前にも一度経験があるのですが、高齢者の肩関節周囲炎だと思って治療していたところ、実はリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica; PMR）だったことがありました。


PMRの治療はストロイド投与なのです。それまで何をしても効果が無かったのに、PSLを服用し始めるとすぐに症状が劇的に消失しました。今回の方もそれに該当するかもしれません。


高齢者の治療抵抗性の肩関節周囲炎の中にはPMRが含まれている可能性があると思います。PMRの診断・治療はこちらをご参考にしてください。



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私は回復期リハビリテーション病棟も担当しているため、高齢者の入院患者さんを受け持つことが多いです。整形外科の比較的若年の患者さんと比べて、注意点が異なることに最近気付きました。


若年の健常者で38度台の熱発が起こっても、たいていは感冒です。しかし、高齢者で38度以上の熱発が起こった場合には注意が必要です。


そもそも高齢者は免疫能が低下しているので、多少の風邪では熱発しません。それにも関わらず38度以上の熱発が発生するということは、重大な感染症を併発している可能性が高いのです。


まだ経験の浅い頃は、高齢者が38度台の熱発を起こしても感冒の可能性を念頭に1～2日程度様子を見るというスタンスでした。しかし、ことごとく肺炎や尿路感染症を併発していたのです。


そこで最近では、免疫能が低下している高齢者が38度以上の熱発を起こすことは、治療を要する合図であるという認識に変えました。例えば午前中に熱発した場合、間髪入れずに採血・胸部の単純X線像・検尿をすぐ依頼します。


当初はやり過ぎかなと思っていましたが、ほとんどの症例で（誤嚥性）肺炎や尿路感染症を併発していたので、この意識改革は有効なのかなと思いました。


先手を打つことで重症化するリスクの芽を早期に摘んでしまうのです。「高齢者の熱発、恐るべし」を肝に銘じて日々の診療にあたっています。



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今日の午前は、人工股関節全置換術（THA）でした。
80歳台の外傷性大腿骨頭壊死症（大腿骨頚部骨折後）でした。


M3の掲示板で同様のケースに対してTHAを施行するか人工骨頭挿入術を施行するかで議論があり、人工骨頭挿入術を推す意見が優勢だったことに驚いた記憶があります。


股関節外科医の感覚ではTHAですが、普段やり慣れていない術者からすると人工骨頭挿入術を選択する方が無難なのかと妙に得心したものです。


そうは言っても人工骨頭挿入術はthigh painの原因になるため、股関節周囲の感覚の鋭敏さが残っている若年層（70歳ぐらいまで）はTHAの方が不定愁訴が無く成績が良いと思います。


さて、解剖学的に正常に近い寛骨臼ではいくつかピットフォールがありますが、特に大腿骨頭壊死症で寛骨臼の変形が軽度の場合には、荷重部のリーミングが不十分になることが多いです。


前後壁で固定されているので問題無いといえば無いのですが、単純X線像的には少し気持ち悪さが残ります。大腿骨頭壊死症では患側の脚長が長くなりがちなので、寛骨臼上方のリーミングを心掛けたいものです。


また、高齢者の場合はリーミングの際に軟骨下骨を貫通すると脆弱な粗鬆骨が全周性に露出してしまい、カップの固定性が不良になることがあります。したがって軟骨下骨はある程度温存するようにリーミングの深さを調節する方が無難だと思います。




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