整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ALS

keegan型頚椎症ではALSも鑑別に!

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先日、内科から興味深い患者さんを紹介されました。内科では高血圧でずっとフォローされていますが、最近お箸を使いにくいとのことで初診されました。


70歳台の男性で、診察すると右上肢の方が著明でした。三角筋には軽度の筋萎縮を認めましたが、 右手の背側骨間筋・母指球筋・前腕尺側筋群が高度に萎縮しています。


しかし、右上肢の知覚障害や下肢の痙性も認めませんでした。Spurling test、elbow flex test、Phalen's testはいずれも陰性でした。巧緻機能障害も無さそうです。


何とも不思議な身体所見で診断に困ってしまいました。頚椎症性筋萎縮症の一種なんだろうけど何か違う。。。ふと、以前にも同じような患者さんを診察したことを思い出しました。



たしか、鑑別診断として筋萎縮性側索硬化症(ALS)を挙げるべきだったような・・・。今回は片側性なのでALSは否定的です。


やはり、頚椎症性筋萎縮症を第一に考えるべきなのでしょうが、頚椎MRI・神経伝導速度・針筋電図を施行しつつ、ALSの除外診断のために神経内科医師の診察を仰ごうと思います。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

またしても頚椎症性筋萎縮症か?

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先日、アルバイト先で外来をしていると興味深い患者さんが受診されました。
この患者さんは70歳台の方で、2週間前から右上肢に力が入りにくくなったという主訴でした。


診察すると右上肢の方が著明ですが、左上肢にも遠位優位の筋萎縮を認めました。しかし、三角筋や腕橈骨筋には萎縮を認めず、知覚障害や下肢の痙性も認めませんでした。


両手の背側骨間筋・母指球筋・前腕尺側筋群が右側優位に萎縮しています。Spurling test、elbow flex test、Phalen's testはいずれも陰性でした。


10秒テストも20回程度可能であり、巧緻機能障害も無さそうです。何とも不思議な身体所見で、診断に困ってしまいました。鑑別診断として筋萎縮性側索硬化症(ALS)を挙げるべきです。


昨年の11月ごろに同じような方を診察しましたが、その方は経過が長いことと右上肢に限局しているのでALSでは無さそうでした。しかし、今回は両側性なのでALSも否定できません。


今回の方も、頚椎症性筋萎縮症の一種ではないかという印象ですが、頚椎MRI・神経伝導速度・針筋電図を施行しつつ、ALSの除外診断のために神経内科医師の診察を仰ごうと思います。



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Critical thinking脊椎外科



                        

頚椎症性筋萎縮症とALS

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今日の午前はアルバイト先での外来でした。
70歳台の方が数年前から右上肢に力が入りにくくなったとのことで初診されました。


診察すると右上肢の遠位優位の筋萎縮を認めました。
三角筋の萎縮も軽度ですが認めます。知覚障害や下肢の痙性は認めませんでした。


カルテを参照すると10年前からちょこちょこと受診歴があり、7年前に肘部管症候群の診断で手術を受けていました。上肢の筋萎縮は著明ですが、何故か鷲手変形は無さそうです。


10秒テストも20回程度可能であり、巧緻機能障害も無さそうです。何とも不思議な身体所見で、診断に困ってしまいました。鑑別診断として筋萎縮性側索硬化症(ALS)を挙げるべきです。


しかし経過が長いことと右上肢に限局しているのでALSでは無さそうです。実は昨日に発症後1年のALS患者さんを診察したのですが、筋萎縮の状態や麻痺の現れ方が全く異なりました。


今回の方は、keegan型頚椎症などのいわゆる頚椎症性筋萎縮症の一種ではないかと思います。取り合えず針筋電図を施行しつつ、神経内科医師の診察を仰ごうと思います。


それにしても、他科との境界領域の疾患は、なかなか病態把握からして難しいですね・・・。



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keegan型頚椎症ではなく神経炎?

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一昨日の午前は外来でした。
先日のkeegan型頚椎症と診断した突然左上肢を挙上できなくなった70歳台の方の続報です。


発症後1ヶ月の現在で、肩周囲の筋力がMMT 3レベルにまで回復しました。結局、頚椎MRIや筋電図では明らかな異状所見を認めませんでした。


筋電図に関しては予約がなかなか入らなかったため、発症から3週間近く経過して回復傾向にある状態で施行しているため本当に所見が無かったのか自信を持てません。


上記から厳密な意味ではkeegan型頚椎症ではないと思います。しかし、相変わらず運動障害のみで感覚障害はありません。印象としては何らかの神経炎を発症していそうです。


仮に神経炎だとすると、時間の経過とともに自然治癒するのかもしれません。以前も書いたように、このような方を何名か診察したことがありますが、いずれも1~2ヶ月で自然治癒しました。


まあ、結果良ければ全て良し(?)なのですが、調べると鑑別診断として筋萎縮性側索硬化症(ALS)があるそうです。上肢全体にびまん性に筋萎縮が進行する場合には要注意です。


このように他科との境界領域の疾患は、なかなか病態把握からして難しいので慎重に診察して経過観察を行う必要がありそうです。




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