整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

CKD

高尿酸血症の治療にも意味はある!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
尿酸値が冠動脈石灰化の進行に関与 です。




冠動脈石灰化の指標である冠動脈カルシウムスコア(CACS)は、冠動脈イベントの予測因子であることが知られている。虎の門病院健康管理センターの大本由樹氏は、CACSの経年的増加に寄与する因子を検討し、年齢、性の他に尿酸値が関与していることを第57回日本人間ドック学会学術大会で報告。冠動脈硬化進行の抑制に尿酸管理の必要性が示唆された。




肺ヘリカルCTドック受診者約770例を解析  


これまで大本氏らは低線量肺ヘリカルCTを用いたCACSに関し、心臓CTによるCACSと相関することや、スコアの年齢別頻度およびスコア高値例の寄与因子について報告している。これらの結果から、肺ヘリカルCTによるCACSは、人間ドック受診者において冠動脈の無症候性動脈硬化の指標になりうると考えられることから、今回同氏らは、経年的なCACS増加に寄与する因子について縦断的に検討した。  


対象は2010年4月~12年12月に低線量肺ヘリカルCTドックを受診した1,919例のうち、2014年12月までに複数回受診した771例(男性632例、女性139例)で、平均年齢は56歳、平均観察期間は3.1年だった。  


CTデータをCACS評価用に再構成(FOV 260mm slice 3mm)した画像を用い、Agatston法により石灰化を評価した。観察期間中のCACSの増加率によりA群(期間中CACS 0)、B群(20%/年未満)、C群(20%/年以上)の3群に分けた。 尿酸値のコントロールは冠動脈疾患の予防に必要  その結果、A群は515例(66.8%、男性404例、女性111例)、B群は153例(19.8%、同134例、同19例)、C群は103例(13.4%、同94例、同9例)だった。


冠動脈石灰化の進行に関する因子を単変量解析したところ、3群間で年齢、性、BMI、腹囲、収縮期血圧、空腹時血糖、HbA1c、トリグリセライド、推算糸球体濾過量(eGFR)、尿酸値、メタボリックシンドロームの構成因子数などで有意差が認められた。  


多変量解析では、男性〔オッズ比(OR)2.75、95%CI 1.63~4.63、P<0.001〕、年齢(1年ごとのOR 1.11、95%CI 1.08~1.13、P<0.001)、尿酸値(1mg/dLごとのOR 1.20、95%CI 1.04~1.38、P=0.011)で有意差が認められた。  


以上から、大本氏は「冠動脈石灰化の経年的進行には、年齢、性の他に尿酸値がそれぞれ独立して関与していたことから、尿酸値のコントロールは冠動脈疾患の抑制に寄与する可能性が示唆された」と述べ、「近年、高血圧患者において高尿酸血症治療薬が冠動脈疾患の抑制に関与することが報告された(Hypertension 2016; 67: 535-540)。


冠動脈石灰化は冠動脈疾患のスクリーニング、予後と関連しており、冠動脈硬化進行の抑制に尿酸管理の必要性が示唆された」とまとめた。

                                 





ほぉ、これはやる気がでてくる報告ですね! 以前から私は高尿酸血症の薬物治療は臭いものに蓋をする治療だと、やや自虐的に思っていました。


暴飲暴食の生活習慣を送っている多くの高尿酸血症患者さんの治療をがんばっても、暴飲暴食による肝機能障害や耐糖能低下は避けることはできないという半ば投げやりな心境です。


しかし、高尿酸血症の治療が冠動脈硬化進行の抑制につながるのなら、高尿酸血症の治療のやりがいも少し出てくるような気がします。


そういえば、以前に
高尿酸血症の治療がCKDの予防につながるという記事がありました。これも併せて、高尿酸血症の治療にもどうやら意味がありそうで嬉しいです。





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高尿酸血症はCKDのリスク因子

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
高尿酸血症はCKDのリスク因子に です。




従来、高尿酸血症と高血圧,メタボリックシンドロームには密接な関連が観察されていたが、最近、慢性腎臓病(CKD)との関連が注目されつつある。


琉球大学の井関邦敏氏は疫学研究から、高尿酸血症はCKDのリスク因子の1つであり高尿酸血症の治療は生活習慣の改善に加えて尿酸降下薬が推奨されることを報告した。


井関氏らは、血清尿酸値が高いほど腎機能の悪化や末期腎不全発症の割合が多いことを、またメタボリックシンドロームを有する者はCKD発症率が高いことが報告している。  


尿酸値の増加がeGFR低下の独立したリスク因子であった。これらの結果を基に同氏らはCKD診療ガイドライン2012の重症度分類を日本人用に改変してガイドラインを作成した。


高尿酸血症の治療は、痛風合併例では尿酸降下薬の使用量を腎機能に応じて減量して投与し、痛風非合併例は尿酸降下薬を使用する前にリスクとベネフィットを勘案する。


同氏は「CKDは心血管障害のリスクであり、高尿酸血症はCKDのリスク因子の1つである。痛風・高尿酸血症の治療には生活習慣の改善に加えて尿酸降下薬が推奨される。


新規高尿酸血症治療薬の登場により中等度の腎機能低下例でも腎機能の改善が期待できるようになったが、前向き介入研究が必要である」とまとめた。


                                 




先日、尿酸には酸化ストレスに対する保護作用があり、認知症を予防する効果が見込めるという報告がありましたが、今回は尿酸はCKDのリスク因子であり、尿酸=悪玉 という報告です。


暴飲暴食の生活習慣を送っている多くの高尿酸血症患者さんを外来で治療している身としては、高尿酸血症の治療は”臭い物に蓋をする”的な印象を抱いていました。


つまり、いくらこちらががんばって高尿酸血症の治療をして痛風発作を予防しても、暴飲暴食による肝機能障害や耐糖能低下は避けることはできないという半ば投げやりな心境です。


しかし、高尿酸血症の治療がCKDの予防につながるのなら、高尿酸血症の治療のやりがいも少し出てくるような気がします。



       
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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる






腎機能に優しい整形外科医

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先週の土曜日は、腎機能障害を避けるための消炎鎮痛剤の選択についての講演を拝聴してきました。土曜日の夕方からはちょっと辛かったですが、非常に有意義な講演内容でした。


まず腎機能についてはCcrで評価することがベストではありますが、24時間もしくは2時間の尿を溜める必要があり、一般的には簡易なeGFRを使用することが多いと思います。


eGFRは体表面積が1.73㎡の標準的な体型(170cm、63kg)に補正した場合のGFR(mL/分/1.73m2)が算出されるため、体格の小さな人では腎機能が過大評価されるので注意が必要です。


次に、腎機能悪化要因として下記のような項目が挙げられます。

・ 高齢者
・ 脱水
・ CKD
・ 高血圧症
・ 糖尿病
・ 利尿剤投与
・ ARB投与
・ NSAIDs投与


上記から、基本的にNSAIDsの長期投与は避けるべきです。更に言えば、COX-2阻害剤といえども腎障害をきたしうるので、どのようなNSAIDsであっても長期投与は原則避けるべきです。


やむを得ず長期投与する場合は、血液生化学検査で腎機能の確認が必須です。腎機能障害とは関係無いですが、ロキソニン3錠×3か月で30%に消化管潰瘍を併発すると言われています。


では、どのような鎮痛剤を処方すればよいのかというと、アセトアミノフェンが第一選択薬だそうです。トラムセットのようなオピオイド配合剤は第二選択薬となります。


もちろん短期的に鎮痛したい場合にはNSAIDsでよいと思いますが、数週以上にわたる投与になりそうであれば、アセトアミノフェンやオピオイド配合剤を検討するべきだそうです。



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腎機能障害例での消炎鎮痛剤(NSAIDs)の選択について

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THA予定の患者さんで腎機能障害をきたしている方が何名かいます。
推算糸球体濾過量(eGFR)が、25-35mL/min/1.73㎡程度でした。
慢性腎臓病(CKD)の病気分類ではstage 4の”高度低下”となるようです。


http://www.kyowa-kirin.co.jp/ckd/check/check.html


術後抗生剤の用量調整は行いますが、NSAIDsを投与するべきか悩みます。
術後に鎮痛剤無しはかなりかわいそうですし、ストレス性消化管潰瘍併発の危険性もあります。
DVT対策で抗凝固療法を行う(eGFR>30mL/min./1.73㎡の方のみ)ので、持続硬膜外チューブ留置も気持ち悪いです。


そこで、少しでも腎臓の負担が少ないNSAIDsはどれかを調べてみました。
ロキソニン  → 肝代謝、腎排泄
セレコックス → 肝代謝、肝排泄
ハイペン   → 肝代謝、肝排泄


添付文章上は、セレコックスもしくはハイペンが、まだましなようです。
ハイペンは腎機能障害例でも通常量での投与可と記載があったので、今回はハイペンにしようと思います。


2012.5.29 追記

腎臓内科医さまに、NSAIDs間の腎機能障害に差は無いとのご指摘をいただきました。
これを受けてNSAIDsの使用は止めて、アセトアミノフェンでの対応にしようと思います。
御教示いただき、誠にありがとうございました。





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