整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

CT

股関節痛で仰臥位を嫌がるの答えは?

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先日、整形外科の常勤医師が居ない病院で夜診をしている際に、興味深い患者さんの診察を行いました。何でも右股関節が痛くて歩行できなくて入院になったそうです。


大腿骨近位部骨折はありませんか? という対診依頼だったのですが、単純X線像では特記する所見はありませんでした。自分で車椅子から診察台に移れる程度の疼痛のようです。


しかし、診察台で仰臥位になってくださいと言っても「痛くて上を向けない」と言って、すぐに側臥位になってしまいます。う~ん、困った患者さんだな・・・


強く仰臥位を促すと、両膝を屈曲位にします。高齢患者さんなのではっきり分からないのですが、膝を伸ばすと右股関節に疼痛が走るようです。ここてピンときて、CTを撮像しました。



腸腰筋膿瘍 - コピー



やはり、図星でした。右腸腰筋膿瘍です。熱発はなく、血液生化学データの炎症値は軽度上昇程度です。総合的に考えると、結核性の腸腰筋膿瘍を強く疑います。いわゆる流注膿瘍です。


高齢者の進展に伴って、腸腰筋膿瘍は比較的ポピュラーな疾患になってきています。私の経験では、年に1~2例ほどのペースで治療している印象です。


しかし、起炎菌は黄色ブドウ球菌や大腸菌等のグラム陰性桿菌が多く、症状・身体所見・血液生化学所見が派手な症例が多いです。今回とは全く状況が違います。


今回の症例では、後から考えるといわゆるpsoas positionをきたしていたのですが、仰臥位を嫌がるので、初見時には分かりませんでした。


「股関節部痛のため仰臥位を嫌がる = psoas position」が、私にとってのTIPSでした。特に流中膿瘍のように、身体所見や血液生化学所見に乏しい症例では注意が必要だと思います。






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手の三角骨骨折

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週明けの外来で、転倒して手をついてから痛みが続く方が初診されました。
この方は日曜日受傷のため、当直医師が初診で診察していました。


カルテには「三角骨骨折疑い」と記載されていました。三角骨骨折なんてめったに無いのに、エラク自信家の先生だなぁと思いながらXpをみると、手関節背側に裂離骨片があります。


同日に撮影されたCTをみると、三角骨背側の裂離骨折のようでした。う~ん、確かに三角骨骨折(Os triquetrum)です。これは珍しい・・・。なかなかデキル先生だと思いました。


以前も、私は同様の骨折を経験したことがあります。 手の外科の実際 、Campbell's Operative OrthopaedicsGreen's Operative Hand Surgery のいずれにも簡単な記載しかありません。



前回の症例は背側の裂離骨折でした。裂離骨片を内固定する手段が無かったため、消去法的に保存治療を選択しました。そして、今回の症例でもほぼ同様の所見でした。


Green's Operative Hand Surgery に4-6週間の外固定とあるので、半肢ギプスを巻いて保存治療を施行しました。今回も偽関節化して疼痛が残れば骨片摘出術で対応しようと思います。



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手の三角骨骨折を経験しました!

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先日の外来で自転車で転倒して手をついてから痛みが続く方が初診されました。
診察すると手関節(橈骨遠位端ではない)に限局した腫脹を認めます。


単純X線像を施行すると側面像で手根骨の裂離骨片を認めました。そこでCTで精査をすると、どうも三角骨骨折(Os triquetrum)のようでした。う~ん、これは珍しい・・・


axi - コピー
sag - コピー




医局に戻って 手の外科の実際 、Campbell's Operative OrthopaedicsGreen's Operative Hand Surgery を紐解きましたが、簡単な記載しかありませんでした。


そこで、もう一度CTを読影すると、背側の裂離骨片を有効に内固定する手段が無いことに気付きました。この骨折型では消去法的に保存治療しかなさそうです。


Green's Operative Hand Surgery に4-6週間の外固定とあったので、半肢ギプスを巻いて保存治療することにしました。偽関節化して疼痛が残れば骨片摘出術で対応しようと思います。



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頭部外傷のベストの縫合法は?

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先日、当直していると7歳児が転倒して後頭部を打ったとのことで救急受診しました。
後頭部に約3cmの裂創があったのでナイロンで縫合しました。


通常、私はスキンステープラーで頭部外傷の縫合を施行します。しかし、この時にはスキンステープラーだと両親に文句を言われそうだったので、わざわざナイロンで縫合しました。


縫合後に患児の創部を観察しましたが、やはりナイロンは毛髪と似ているため抜糸の際に見難そうでした。う~ん、明らかにスキンステープラーの方が視認性が良くて優れていそうです・・・


後日、アルバイト先の脳神経外科部長の先生に、頭部外傷の際にスキンステープラーとナイロンでの縫合ではどちらを推奨されますか? という低レベルな質問を恥を忍んで行いました(笑)。


その部長の先生は、① 頭部外傷はどんな方法でも問題なく治癒する ② したがって手っ取り早いスキンステープラーの方が良い とおっしゃられました。


子供の場合には親の目があるからナイロンの方が良いのでは? と質問したところ、子供こそ暴れるので素早く施行できるスキンステープラーが望ましいとのことでした。


ちなみにスキンステープラーをしていても、頭部CTを施行する際にアーチファクトにならないそうです。頭部CTのアーチファクトにならないのなら、全例スキンステープラーで良さそうです。


以上のことから、頭部外傷の縫合処置は全例スキンステープラーで縫合することにしました。素早く縫合できて安価かつ抜鉤も容易なので、スキンステープラーに勝るものは無いですね。



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関節面が合っていると気持ちいい!

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先日、掌側Barton骨折に対する関節内骨折観血的手術を施行しました。若年者の利き手の関節内骨折だったので、術中はかなり慎重に手術を行いました。


しかし、Barton骨折などの関節内骨折では直視で関節面の整復状況を確認しているわけではないので、本当に関節面の整復が確実にできているのか少し不安に思うことがあります。


掌側皮質の連続性が得られてることは確認していますが、プレートによるバットレス効果が不十分なため関節面のギャップが残存していたらどうしよう?という不安感があるのです。


もちろん術中イメージでも確認するのですが、側面像は他の骨が重なって関節面の整復状況まで分からないことが多いです。


したがって、術後に撮影するCTは試験の結果発表を見る心境になります。先日施行した方の術後CTの再構成像は下記のごとくでした。


150520 - コピー



我ながら完璧な出来栄えです(笑)。これで本日の午後から出席予定の神戸で開催中の日本整形外科学会にも気持ち良く出発できそうです。



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