整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

MCL

小児の尺骨鈎状突起単独骨折

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昨日の午前は、アルバイト先での外来でした。
器械体操中に右手をついて肘関節を強制伸展してから痛いという小学生が初診しました。


単純X線像で、尺骨鈎状突起の裂離骨折を認めました。上腕骨内顆からMCLにかけての腫脹・圧痛はありませんでした。徒手検査でも内側の不安定性を認めませんでした。


尺骨鈎状突起骨折例では前方+内側不安定性をきたす複合靭帯損傷(不安定症)が多いと思いますが、幸い(?)この患児は尺骨鈎状突起裂離骨折のみのようです。


尺骨鈎状突起の転位が大きい複合靭帯損傷(不安定症)症例は手術適応です。手術は前方から展開して、尺骨鈎状突起をHerbert screw等で内固定します。


この手術は術野が深くて神経血管束を避ける必要があるので、私には苦手意識があります。しかし、今回は鈎状突起単独骨折であることと、小学生であるため保存治療を選択しました。


成人の保存治療では、最初の2週間程度は肘関節90度でギプスシーネ固定とします。そして受傷後1週の段階で、支柱付きの肘関節装具の採型を行います。


この装具には伸展制限をつけることができるようにストッパーをオプションで追加します。2週間でギプスシーネを除去してから、この装具を3ヶ月程度常用するのです。


当初は鈎状突起の転位を防ぐために、最初は屈曲45~60度までの伸展制限をつけておきます。段階的に伸展制限を軽減していき、最終的には受傷後6週程度で伸展制限を無くします。


成人で肘関節を長期間固定すると高度の拘縮を残します。可動域を保つには、早期から支柱付き・伸展制限付き装具装着下に積極的な肘関節可動域訓練を行う必要があるのです。


難点は、この支柱付き・伸展制限付き装具が約9万円と非常に高価なことです。自分の健康保険を利用する場合には価格のことも含めた話をするべきだと思います。


今回は小学生なので、多少長い期間外固定を行っても肘関節拘縮を残す可能性は低いです。したがって装具を処方せずに外固定を4~6週間程度施行することにしました。




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膝関節複合靭帯損傷(PCL+MCL)の治療

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先日、70歳台の膝関節複合靭帯損傷(PCL+MCL)を診療しました。通常、膝関節複合靭帯損傷といってもPCL損傷がメインの場合はそれほどやっかいではない場合が多いです。しかし、比較的高齢者のPCL+MCL損傷なので、逆にどうしようか思案しました。


脛骨後顆の裂離骨片が約10mm程度転位しているので、保存的に治療して骨癒合を得てもPCLの緊張が低下するのでPCLの機能不全が残存します。


しかし、ACLの機能不全ではないので、若年者ほど活動的ではない70歳台の方が日常生活でさほどPCLの機能不全のために困る場面には遭遇しないことが予想されます。


この方のADLを考えて、MCLは下肢ギプスシーネ固定で保存治療を行い、PCLの機能不全は筋力トレーニングで対応するという治療方針にしました。


具体的には下肢ギプスシーネ固定を3週間施行して、その後PCL軟性装具を2ヶ月常用するというスケジュールです。仮に瘢痕治癒になってもPCL機能を少しでも温存することを目指します。


一応、骨癒合を狙って受傷後4週までは膝屈曲角度を90度までに制限しようと思います。その後、徐々に屈曲制限を解除していきます。


現時点で私が考えた70歳台の膝関節複合靭帯損傷の治療方針ですが、エビデンスがあるわけではありません。このような方に対して、どのような治療方針が最も良い治療成績を得ることができるのでしょうか?



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尺骨鈎状突起骨折の治療

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昨日の午前は、出張先での外来でした。
仕事中に転落して右手をついてから肘が痛いという方が初診されました。


単純X線像で、尺骨鈎状突起骨折を認めました。上腕骨内顆からMCLにかけての腫脹・圧痛も認めたため、肘関節の前方+内側の複合靱帯損傷(不安定症)と診断しました。


このような前方+内側不安定性をきたす肘関節損傷は尺骨鈎状突起骨折例に多いと思います。尺骨鈎状突起の転位が大きい症例ではもちろん手術適応です。


前方から展開して尺骨鈎状突起をHerbert screw等で内固定しますが、術野が深くて神経血管束を避ける必要があるので私は苦手意識があります。麻酔が掛かっているので、MCLはついでに縫合することが多いです。


しかし、今回は鈎状突起の転位がほとんど無かったため、保存治療を選択しました。保存治療を行う場合には最初の2週間程度は肘関節90度でギプスシーネ固定とします。


そして受傷後1週の段階で、支柱付きの肘関節装具の採型を行います。この装具には伸展制限をつけることができるようにストッパーをオプションで追加します。


2週間でギプスシーネを除去してから、この装具を3ヶ月程度常用するのです。当初は鈎状突起の転位を防ぐために、最初は屈曲45~60度までの伸展制限をつけておきます。段階的に伸展制限を軽減していき、最終的には受傷後6週程度で伸展制限を無くします。


肘関節を長期間固定すると鈎状突起は骨癒合しますが、肘関節に高度の拘縮を残します。肘関節前方および内側の不安定性の治療をしつつ可動域を保つには、早期から支柱付き・伸展制限付き装具装着下に積極的な肘関節可動域訓練を行う必要性があるのです。


難点は、この支柱付き・伸展制限付き装具が約9万円と非常に高価なことです。労災や交通事故の場合には問題になりませんが、自分の健康保険を利用する場合には価格のことも含めた話をするべきだと思います。




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特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
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